 |
|
Причины невынашивания беременности.
Амбулаторное наблюдение недоношенных детей
С ЭНМТ и ОНМТ при рождении.
Учебно-методическое пособие
для системы послевузовского профессионального образования
участковых педиатров
Красноярск
УДК 616-053.32
ББК 57.3
Амбулаторное наблюдение недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении: учебно-методическое пособие для системы послевузовского профессионального образования участковых педиатров / Т.Е. Таранушенко, С.И.Устинова, Н.Г. Киселева [и др.] – Красноярск: 2014. - 54 с.
Авторы:
Таранушенко Т.Е. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ИПО
Устинова С.И. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Киселева Н.Г. – к.м.н., доцент кафедры педиатрии ИПО
Моргун А.В. – к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ИПО
Карпова Л.Н. – к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ИПО
Ярусова О.А. – главный педиатр, консультант отдела организации педиатрической и акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения Красноярского края
Учебно-методическое пособие соответствует требованиям Государственного стандарта; учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом особенностей послевузовского обучения педиатров. Настоящее издание посвящено особенностям организации врачебного наблюдения в условиях детской поликлиники за детьми, родившимися с ЭНМТ и ОНМТ.
Рецензенты:
член–корреспондент РАМН, д.м.н. профессор Манчук В.Т.
д.м.н. профессор Манеров Ф.К.
Права на данное издание принадлежат авторам. Воспроизведение и распространение в какой бы то ни было части или целого издания не может быть проведено без письменного разрешения издательской группы.
КрасГМУ
Терминология.
Недоношенные с ОНМТ (очень низкой массой тела) при рождении – дети, родившиеся с массой тела 1500 г.
Недоношенные с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела) при рождении – дети, родившиеся с массой тела 1000 г.
Постконцептуальный возраст - гестационный + постнатальный возраст.
Скорригированный возраст - это разница между фактическим возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации.
Срыгивание – заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость.
Шкала Гриффитс –бальная оценка психомоторного развития детей первого года жизни.
БЛД (бронхолегочная дисплазия) –хроническое заболевание лёгких, в основе которого лежит недоношенность, незрелость органов дыхания и длительная ИВЛ.
Эритропоэтин –гормон, секретируемый почками, стимулирующий эритропоэз.
Адреногенитальный синдром (врожденная дисфункция коры надпочечников) – группа заболеваний, обусловленных дефектом ферментных систем, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов надпочечников.
17-ОНП– 17 гидроксипрогестерон, основной гормональный маркёр АГС (дефицита 21-гидроксилазы)
Остеопения– нарушение метаболизма в костной ткани, обусловленное низкой минерализацией.
Рахит –полиэтиологическое обменное заболевание, обусловленное дефицитом витамина D и нарушением регуляции фосфорно-кальциевого обмена
25(OH)D3 (25 гидроксикальциферол, кальцидол) – активный метаболит витамина D, образуется в печени, характеризует обеспеченность витамином D.
1,25(ОН)2D3 (1,25-дигидроксихолекальциферол, кальцитриол) – активный метаболит витамина D, образуется в почках.
В последние десятилетия в нашей стране наблюдаются стремительные изменения в работе неонатологической службы. Повсеместная организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение ИВЛ, привлечение в неонатологию специалистов-реаниматологов, освоение множества новых методик, связанных с выхаживанием глубоко недоношенных детей, - все это позволило врачам не только в какой-то мере снизить неонатальную смертность, но и руководствоваться в своей работе новыми, принятыми во всем мире критериями живорождения,на которые наша страна перешла с 1 января 2012 года (масса тела более 500г, срок гестации более 22 полных недель, длина тела более 25 см, при наличии признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения) и выхаживать детей с экстремально низкой массой тела при рождении.
Причины невынашивания беременности.
1. Социально-экономические факторы:
§ профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с
компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.);
§ уровень образования родителей (чем ниже уровень образования, как
матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка);
§ отношение женщины к беременности (в случаях нежеланной беременности, у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще);
§ курение родителей является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела (у курящих женщин отмечается предлежание и/или
преждевременная отслойка плаценты);
§ употребление алкоголя и/или наркотиков.
2. Социально-биологические факторы:
§ возраст матери (до 17 лет и старше 30 лет) и отца (моложе 17 лет);
§ субклиническая инфекция;
§ «дефицитное» питание беременной женщины.
3. Клинические факторы:
§ экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или
декомпенсации их во время беременности);
§ антифосфолипидный синдром у матери;
§ хронические заболевания мочеполовой системы матери;
§ оперативные вмешательства во время беременности;
§ психологические и физические травмы;
§ гестоз продолжительностью более 4-х недель.
4. Экстракорпоральное оплодотворение.
5. Многоплодная беременность.
Недоношенный ребёнок имеет срок гестации менее 37 полных недель, (т.е. рожден до 260 дня беременности) и требует пристального внимания, а в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоко недоношенные» (с очень низкой массой тела) и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные» (с экстремально низкой массой тела).
Заболевания, характерные для глубоко недоношенных детей в постнатальном периоде:
§ формирование БЛД
§ интра- и перивентрикулярные кровоизлияния
§ перивентрикулярнаялейкомаляция
§ сепсис
§ некротизирующий энтероколит
§ ретинопатии недоношенных
§ остеопении недоношенных
§ ранняя и поздняя анемия недоношенного ребенка
Если выживаемость недоношенных детей, особенно рожденных с очень низкой (ОНМТ) или экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) зависит от возможностей первого (родильного дома) и второго (отделения патология новорожденных) этапов выхаживания, то абилитация и повышение качества жизни данных младенцев определяется слаженной работой поликлинического (третьего) уровня выхаживания. Наблюдение глубоконедоношенных детей в поликлинике является одной из самых сложных и важных проблем, так как недоношенные дети составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и младенческой смертности.
Цель амбулаторного наблюдения - раннее выявление инвалидности, лечение осложнений, консультация родителей, динамическая оценка двигательного, когнитивного развития, зрения и слуха. К сожалению, на современном этапе практическое здравоохранение испытывает трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях. Развитие технологий выхаживания глубоконедоношенных детей привело не только к снижению летальности и увеличению выживаемости детей с ОНМТ и ЭНМТ при рождении, но и появлению ряда болезней, не наблюдавшихся вплоть до середины XX столетия, которые существенно ухудшают состояние ребенка в остром и отдаленном периодах.
Эпидемиология.
Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве развитых стран в последние десятилетия достаточно стабильна и составляет 5-10 % от числа родившихся детей. По данным Госкомстата РФ (2009г.), преждевременно родившиеся дети составляют 3-16% от всех новорожденных, при этом частота рождения детей с низкой массой тела в России составляет 4-7,3% по отношению к числу родившихся. Из них дети с ОНМТ составляют 1-1,8%, а дети с ЭНМТ - 0,4-0,5%.
По данным отечественной литературы, среди детей с ЭНМТ и ОНМТ доля выживших приближается к 50%, а в ведущихПеринатальных центрах Москвы и Санкт-Петербурга до 80%. Вместе с тем, это привело к росту перинатальной заболеваемости и увеличению числа детей, имеющих тяжелые неврологические исходы, число здоровых среди них не превышает 10-25%, а процент тяжелых неврологических отклонений (инвалидность с детства) составляет от 12 до 32%. Имеется прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с ЭНМТ и ОНМТ с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией.