 |
|
Ситуационные задачи
Задача №1.Родился мальчик с массой тела 1080 г., длиной тела 35 см, окружность головы 25 см, окружность груди 22 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Физиологические рефлексы у новорождённого угнетены. Температура тела 36,2º С. Кожные покровы багрово-красные, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника.
Подкожно-жировая клетчатка не выражена. Мышечная гипотония. Со стороны костной системы патологии не отмечается. Большой родничок 1,5х1,5 см, эутоничен. Умеренно выражен теменно-затылочный асинклетизм.
Спонтанное дыхание не эффективное, аритмичное. Над лёгкими укорочение перкуторного звука. Аускультативно – рассеянные крепитации.
Сердечные тоны несколько приглушенны, ЧСС – 130 ударов в мин, ритм двучленный, шумов нет. АД на ногах 47/23 мм рт. ст., среднее 37 мм рт. ст. Живот мягкий, овальной формы, печень +1,5 см, селезенка – пальпируется нижний полюс. Анус на физиологическом месте, проходимость сохранена. Меконий не отходил. Мочеполовая система развита по мужскому типу. Физиологический фимоз. Яички в мошонку не опущены.
Матери ребенка 18 лет, студентка, считает себя здоровой, состоит в гражданском браке. Беременность I , желанная. В женской консультации состоит на учете с 11 недель беременности. Обследование в соответствии со сроком беременности. В 28 недель беременности после физической перегрузки появились боли в области живота, доставлена «скорой помощью» в родильный дом. Воды отошли в машине «скорой помощи», безводный период 2 часа, II период – 8 часов. Послед целый, без изменений. Вредные привычки – курит. Наследственность не отягощена.
Отцу 25 лет, считается здоровым, шофер. Курит, умеренно употребляет алкоголь.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте мероприятия по ведению (респираторная поддержка, режим пребывания и питания, обследование, мониторинг).
3. Причины недоношенности новорожденных?
4. Назовите анатомо-морфологические признаки недоношенности.
Ответ:
1. Диагноз: недоношенность 28 недель. ОНМТ. РДСН.
2. Респираторная поддержка :
ü Интубация.
ü Перевод на АИВЛ.
Пребывание:
ü Поместить в кувез в отделение недоношенных новорожденных с температурой в палате 26-28º С., в кувезе 34-35,4 С.
ü Влажность в кувезе – в первый день 98-95 %, с постоянным снижением к концу недели до 65%.
Питание:
ü Парентеральное питание выполнять 5- 10% раствором глюкозы в объеме 80 мл/кг в первые сутки.
ü Через 8 часов назначить трофическое питание.
ü Энтерально из расчета 2 мл с интервалом 2 часа молозива через шприцевой насос.
ü Общий объём жидкости за первые сутки – 80 мл. за вторые – 100мл. за третьи - седьмые сутки 130 мл.
Обследование:
ü клинический анализ крови, группа крови.
ü Гликемия (каждые 4 часа)
ü Билирубин крови.
ü Клин. анализ мочи.
ü Клин. анализ кала.
ü Нейросонография.
Мониторинг:
ü Температура тела.
ü Сатурация кислорода
ü ЭКГ
ü АД
ü Скорость почасового диуреза
ü Карта интенсивного наблюдения.
Задача №2.Новорожденная девочка 20 часов жизни. Родилась с массой тела 1700 г, длина тела 41 см, окружность головы – 29,5 см, груди – 26 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Температура тела 36,2ºС. Кожные покровы бледно-розовые, с мраморным рисунком, акроцианоз при проведении осмотра. Из безусловных рефлексов вызываются болевые (Аршавского, Галанта, Переза) со слабой реакцией в виде неэмоционального плача. Мышечный тонус снижен, двигательная активность вялая, горизонтальный нистагм, тремор подбородка. Периодически слабо выражены тонические судороги в пальцах рук. Большой родничок 1,5х1,5 см., эутоничен. Со стороны костной системы патологии нет. ЧД- 40 в мин, дыхание аритмичное. Перкуторно звук легочный, хрипов нет, единичные крепитации в подмышечных областях. Сердце - ЧСС до 140, тоны умеренно приглушенны, периодически учащение ЧСС до 160 в мин. Шумов нет, ритм двучленный. АД на ногах 62/32 мм рт. ст., средне-боковое 39 мм рт ст. Сатурация 94-96%. Живот мягкий, незначительно увеличен, печень +2 см., селезенка – не пальпируется. Стул был 1 раз, меконий. Мочеполовая система развита по женскому типу, большие половые губы не прикрывают малые. Влагалище зияет. Моча светлая, прозрачная, 1,5 мл/кг/час.
Билирубин пуповинной крови 29 мкмоль/л
Гликемия в первые сутки от 3,1 ммоль/л до 2,5 ммоль/л к концу суток.
Клинический анализ крови первых суток: Эр. 5.9х1012 , Нв – 210 г/л , ЦП – 1,00, Ht – 58%. L –13х109 , э-1, б-1, п/я -2, с/я -58%, л -30%, м-8, СОЭ - 2 мм/ч.
Ребенок находится в палате недоношенных новорожденных в кувезе с режимом:
температура – 33º С, влажность 90%, скорость подачи кислорода – 3 л/минуту.
Кормится энтерально, болюсно, через гастральный зонд по 5 мл 8 раз нативного материнского молока.
Находится в палате интенсивного мониторного наблюдения за температурой тела, АД, ЭКГ, сатурацией, гликемией (каждые 4 часа), мочеотделением.
Родители ребенка считают себя здоровыми. Матери 23 года, торговый работник, беременность III , II роды. Первому ребенку 5 лет (мальчик здоров). II беременность – медаборт, данная беременность желанная, на учете в женской консультации состоит с 12 недель, обследована. Беременность протекала без токсикоза. Роды самостоятельные преждевременные 35 недели. Наследственность не отягощена. Мама во время беременности курила. Наркотики не употребляла.
Отцу 27 лет, шофер, считается здоровым, курит, алкоголь употребляет умеренно (со слов). Наркотики не употребляет. Наследственность не отягощена.
Задание
1. Поставьте диагноз.
2. Назначьте режим выхаживания.
3. Перечислите транзиторные состояния новорожденных и их особенности у недоношенных детей.
4. Этиопатогенез задержки внутриутробного развития.
Ответ:
1. Диагноз: ЗВУР 3 ст., гипопластический вариант Фон: Недоношенность 35 нед.
2. Поместить в кувез в отделение недоношенных новорожденных с температурой в палате 26-28º С., в кувезе 31º С.
Влажность в кувезе – в первый день 60 %.
Питание:
Энтерально из расчета 4 мл с интервалом 2 часа молозива через соску. Поить 5% раствором глюкозы.
Общий объём жидкости за первые сутки – 60 мл/кг. за вторые – 80 мл/кг. за третьи - седьмые сутки 100 мл/кг.
Задача №3. Новорождённый от 3-й беременности, родов в 37 недель беременности путём операции кесарева сечения по поводу длительно текущего гестоза. Мать страдает хроническим гастритом, дисфункцией билиарной системы. Мальчик извлечен без асфиксии с массой 2900 г. На 3-и сутки жизни появились срыгивания с примесью свежей крови, стул темный, на пеленке вишневые разводы. При клиническом обследовании по внутренним органам значительных нарушений не выявлено. В клиническом анализе крови - умеренное снижение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. Воспалительных изменений в анализе крови нет.
В анализе крови на гемостаз: протромбиновый индекс (ПИ) снижен до 9%, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличено до 74 сек, остальные показатели в норме.
Задание
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Окажите неотложную помощь.
3. Патогенез заболевания.
4. Дифференциальная диагностика данного заболевания.
Ответ:
1. Диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая, желудочно-кишечное кровотечение.
2. Лечение:
1). Режим кувеза с температурой 33ºС.
2). Увлажненный подогретый 40% кислород через воронку или в кислородной палатке.
3). Кормление сцеженным материнским молоком комнатной температуры (не пастеризованным) по 25 мл 7 раз в сутки.
4). Раствор тромбина и адроксона в 5% растворе аминокапроновой кислоты внутрь (ампулу сухого тромбина растворить в 50 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и добавить 1 мл 0,025% раствора адроксона и давать по чайной ложке 3 – 4 раза в сутки внутрь).
5). Раствор викасола 1% - 0,3 мл внутримышечно – 2 раза в сутки.
6). При отсутствии эффекта, продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, угрозе развития постгеморрагического шока – одногруппная плазма – 30 мл в/в капельно в течение 30 минут.
Задача №4.Мальчик К., 28 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по направлению районной поликлиники.
Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в сроке 32 нед. Масса тела при рождении 1350,0 г, длина тела 43 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Энтеральное кормление с первых суток жизни, сосал активно. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 25-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с массой 1950,0. На 28-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на туловище, поэтому ребенок был госпитализирован. При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри диаметром до 2 см с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов - эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.
Общий анализ крови: НЬ - 180 г/л, Эр - 5,5х1012/л, Ц.п. - 0,99, тромб. - 270х109/л, Лейк. - 17,2х109/л, метамиелоциты - 3%, п/я - 13%, с - 57%, л - 24%, м - 3%, СОЭ - 9 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.
Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций - 2,2 ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.
Задание
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Назначьте лечение.
3. Определите тактику неонатолога при выявлении этого заболевания в родильном доме.
4. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?
Ответ:
1. Диагноз: Стафилодермия. Пузырчатка новорожденного.
2. Лечение:
1). Госпитализация в специализированное отделение.
2). Естественное вскармливание.
3). Консультация хирурга.
4). Пузыри прокалывают стерильной иглой (нельзя допускать попадания жидкости из пузыря на здоровые участки кожи), содержимое отправляют на посев и бактериоскопию, после чего обрабатывают мупипроциновой мазью (бактробан).
5). Антибиотикотерапия:
- полусиснтетические антистафилококковые пенициллины (метициллин, оксациллин);
- защищённые пенициллины (уназин, амоксиклав, аугментин);
- цефалоспорины 1 поколения в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, гентамицин);
- линкомицин в случае присоединения остеомиелита.
6). Антистафилококковый иммуноглобулин или антистафилококковая плазма.
7). Инфузионная терапия в режиме физиологической потребности.
3. Немедленный перевод в специализированное отделение, вывод из родильного дома. Прекратить приём новорождённых в палату. Проводится смена пеленок и одеял всем контактным, назначается бифидумбактерин. Санитарная обработка палаты. Экстренное извещение в СЭС. Контроль за кожей контактных новорождённых детей в течение недели.
4. Стафилококки, стрептококки, ацинетобактер, коринобактерии, листерии, бруцелла, клостридии.
Задача №5
Девочка Ж., 15 суток. Родилась с массой 1400 гр. Осмотрена эндокринологом в связи с неправильным строением наружных гениталий (клитор гипертрофирован, со сформированной головкой, большие половые губы гипертрофированы с выраженной складчатостью). Умеренная пигментация ареол, белой линии живота, области половых органов. Сосёт активно, не срыгивает. Симптомов дегидратации и эксикоза нет. Стул без особенностей.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,9 ммоль/л, натрий - 142,0 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л.
Уровень 17-ОНП (неонатальный скрининг на наследственные заболевания) – 179 мкмоль/л (тест) и 253 мкмоль (ре-тест)
Кариотип: 46 XX, нормальный женский без числовых и структурных изменений.
Молекулярно-генетическое обследование: обнаружена мутация в гене CYP-21.
1. Сформулируйте диагноз.
2. К какому варианту надпочечниковой недостаточности относится указанное заболевание?
3. Назначьте лечение.
4. Назовите критерии адекватности заместительной терапии глюкокортикоидами.
5. Расскажите принципы диспансеризации детей с указанной патологией.
Ответ:
1. Диагноз: Врождённая дисфункция коры надпочечников, дефицит 21-гидроксилазы, вирильная форма.
2. Первичная надпочечниковая недостаточность (дефицит 21-гидроксилазы приводит к снижению синтеза кортизола корой надпочечника).
3. Гидрокортизон (Кортеф) 20 мг/м2 в сутки три раза в день в равных дозах (700-1500-2200) с последующей коррекцией дозы.
4. Критерии адекватности заместительной терапии глюкокортикоидами: отсутствие выраженной гиперпигментации кожи (и её постепенный регресс), регресс признаков гиперандрогении (уменьшение размеров клитора), нормальный аппетит, нормальная скорость роста и динамика веса, отсутствие признаков передозировки (задержка роста, ожирение, «кушингоид», остеопороз, повышенный аппетит).
5. Наблюдение педиатра и эндокринолога: дети первых 2-х лет жизни 1 раз в 3 месяца; дети старше 2-х лет 1 раз в 6 месяцев. Контролируемые параметры: рост, вес, АД, половое развитие, окраска кожи, состояние подкожно-жирового слоя, гормоны крови (17-ОНП; АКТГ, тестостерон); электролиты крови (калий, натрий); рениновая активность плазмы крови (недостаточная доза ГКС повышает уровень ренина, избыточная снижает рениновую активность); костный возраст (1 раз в год). Дополнительные обследования: гликемия, клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.
Задача №6
Ребёнок 27 суток, находится в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. Родился с весом 2000 гр. Консультирован детским хирургом по поводу запоров, хирургическая патология исключена.
Клинические особенности: лежит в позе «лягушки», пастозность лица, макроглоссия, гипотония мышц передней брюшной стенки, низкий («осиплый») тембр голоса. Аппетит снижен, рвоты и срыгиваний нет. Кожа иктеричная, мраморность, прохладные кисти и стопы. Видимые слизистые оболочки чистые, обычного цвета и влажности. В лёгких дыхание проводится по всем полям, пуэрильное, без хрипов, ЧД – 42 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 98 в минуту. Печень +1,5 см из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии, край печени не изменён. Физиологические рефлексы вызываются.
Получен результат неонатального скрининга на наследственные заболевания: уровень ТТГ – 294 мкЕд/мл (тест), 375 мкЕд/мл (ре-тест)
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие исследования нужно провести пациенту?
3. Какие узкие специалисты должны осмотреть ребёнка?
4. Расскажите особенности вакцинации детей с указанным заболеванием.
5. Назовите основной метод лечения указанного заболевания.
Ответ:
1. Диагноз: врождённый первичный гипотиреоз.
2. Гормональный анализ (ТТГ, св. Т4 в сыворотке крови), УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, клинический анализ крови, биохимический анализ крови (холестерин, гликемия).
3. Эндокринолог, генетик.
4. Вакцинация по стандартному национальному календарю профилактических прививок.
5. Постоянная пожизненная заместительная гормональная терапия тироксином.