Здавалка
Главная | Обратная связь

Б. Обследование детей раннего возраста 2 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 46Следующая ⇒

 

1.1.8. Про­гноз

Про­гноз при су­до­ро­гах из-за не­дос­тат­ка каль­ция очень хо­ро­ший. Су­до­ро­ги в ре­зуль­та­те ги­по­каль­цие­мии, ги­по­маг­ние­мии или суб­арах­нои­даль­ных кро­во­из­лия­ний в 89-95 % слу­ча­ев от­ри­ца­тель­но не влия­ют на раз­ви­тие де­тей.

Риск смер­ти или раз­ви­тия ос­лож­не­ний при сим­пто­ма­ти­че­ской ги­пог­ли­ке­мии со­став­ля­ет 50 %, при ин­фек­ции ЦНС – 70 %.

У но­во­ро­ж­дён­ных с ас­фик­си­ей и су­до­ро­га­ми пло­хой про­гноз в 60 % слу­ча­ев. В 17 % не­она­таль­ные су­до­ро­ги во­зоб­нов­ля­ют­ся в по­сле­дую­щие го­ды жиз­ни. Из чис­ла вы­жив­ших де­тей в 47 % слу­ча­ев от­ме­ча­ет­ся нор­маль­ное раз­ви­тие, в 28,3 % – лёг­кие от­кло­не­ния.

Про­гноз за­ви­сит от дли­тель­но­сти су­до­рог и воз­мож­но­сти их ре­ци­ди­вов, а так­же от ти­па су­до­рог. Нор­маль­ное нерв­но-пси­хи­че­ское раз­ви­тие при кло­ни­че­ских су­до­ро­гах от­ме­ча­ет­ся в 71 % слу­ча­ев, при ми­о­кло­ни­че­ских – в 35 % (в 30 % слу­ча­ях – ле­таль­ный ис­ход), при то­ни­че­ских – в 23 % (ле­таль­ность в 23 % слу­ча­ев), при ав­то­ма­тиз­мах – в 27 % (ле­таль­ность – 18 %).

 

Таб­ли­ца 4

Пре­па­ра­ты вы­бо­ра в ле­че­нии су­до­рог у новорождённых

и детей раннего возраста

Оче­редь вы­бо­ра Пре­па­рат На­чаль­ная до­за, мг/кг/сут Под­дер­жи­ваю­щая до­за, мг/кг/сут Пре­дель­ная кон­цен­тра­ция в плаз­ме, мг/мл
Фе­но­бар­би­тал В ве­ну 15-20 (в течение 5 мин) 2,5-4-5-10 (2 раза в сут) 60-80
Ди­фе­нин (фенитоин) В ве­ну 10-15-20 (в течение 30-45 мин) 2,5-4 до 5-7,5 (2 раза в сут) 15-25
Диа­зе­пам (се­дук­сен) В ве­ну 0,1-0,3 (1-2 раза в су­тки) 60 мкг/кг/ч -
Мидазолам (дормикум) В вену 0,15-0,2 0,05-0,2 мг/кг/ч -
Ло­ра­зе­пам Внут­ри­вен­но 0,05 мг/кг/ч 0,05 -
На­трия ок­си­бу­ти­рат (ГОМК) 20 % рас­твор Внут­ри­вен­но мед­лен­но за 4-6 мин 100-150 мг/кг - -
Фин­леп­син Внутрь 10-15 -
Гексенал В вену медленно, внутримышечно 1 % 2-6 мг/кг - -
Тиопентал натрия В вену медленно, внутримышечно 1 % 2-6 мг/кг - -
Ламотриджин 2-15    
Ли­до­ка­ин Внут­ри­вен­но 2 6 мг/кг/ч -
Де­па­кин В ве­ну 10-25, внутрь 5-20 (1 раз) 40-50 (в 2 приёма) -
Кло­на­зе­пам Внутрь 0,4-0,5 - -
Гек­са­ми­дин Внутрь 20 -

 

У де­тей, пе­ре­нес­ших ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­скую эн­це­фа­ло­па­тию с су­до­рож­ным син­дро­мом или су­до­ро­ги не­ус­та­нов­лен­ной этио­ло­гии, в 30 % слу­ча­ев име­ет­ся эпи­леп­сия. У этих де­тей в ос­нов­ном воз­ни­ка­ют фо­каль­но-кло­ни­че­ские или фо­каль­но-то­ни­че­ские су­до­ро­ги (асим­мет­рич­ные «за­сты­ва­ния» ко­неч­но­стей или все­го те­ла, то­ни­че­ские де­виа­ции глаз­ных яб­лок), а в про­ме­жут­ке ме­ж­ду при­сту­па­ми де­ти про­сы­па­лись и бы­ли воз­бу­ж­де­ны.

 

       
   
 
 

 

 


Рис. 1. Ле­чеб­но-ди­аг­но­сти­че­ский ал­го­ритм при су­до­ро­гах

у но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей ран­не­го воз­рас­та.

 

 


Рис. 2. Ал­го­ритм не­от­лож­ной по­мо­щи при ко­ма­тоз­ных со­стоя­ни­ях

у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в ро­диль­ном до­ме.

Де­ти с не­эпи­леп­ти­че­ски­ми су­до­ро­га­ми в не­она­таль­ном пе­рио­де име­ли ге­не­ра­ли­зо­ван­ные то­ни­че­ские по­зи­ции, ми­о­кло­ни­че­ские су­до­ро­ги, мо­тор­ные ав­то­ма­тиз­мы, а в про­ме­жут­ке ме­ж­ду при­сту­па­ми су­до­рог бы­ли вя­лы­ми, апа­тич­ны­ми, за­тор­мо­жен­ны­ми. Де­тям с эпи­леп­ти­че­ски­ми су­до­ро­га­ми по­сле вы­пис­ки из ста­цио­на­ра не­об­хо­ди­мо про­дол­жать при­ни­мать ан­ти­кон­вуль­сан­ты, а де­тям с не­эпи­леп­ти­че­ски­ми су­до­ро­га­ми – про­ти­во­эпи­леп­ти­че­ские сред­ст­ва на­зна­чать не сле­ду­ет (табл. 3).

Не ре­ко­мен­ду­ет­ся дли­тель­ное на­зна­че­ние про­ти­во­су­до­рож­ных пре­па­ра­тов по­сле пер­во­го су­до­рож­но­го при­сту­па. Про­дол­жи­тель­но ан­ти­кон­вуль­сан­ты при­ме­ня­ют­ся при по­втор­ных, сте­рео­тип­ных, спон­тан­но воз­ни­каю­щих при­сту­пах су­до­рог. В по­след­ние го­ды от­ка­за­лись от по­ли­те­ра­пии ан­ти­кон­вуль­сан­та­ми. Мо­но­те­ра­пия по­зво­ля­ет до­бить­ся пол­но­го ку­пи­ро­ва­ния па­ро­ксиз­мов у 70-80 % боль­ных де­тей.

1.2. ЛИ­ХА­РАД­КА У НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ

И ДЕ­ТЕЙ РАН­НЕ­ГО ВОЗ­РАС­ТА

Ли­хо­рад­кой на­зы­ва­ют ре­гу­ли­руе­мое по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла, как от­вет­ная ре­ак­ция на бо­лезнь. По­вре­ж­де­ния ЦНС с по­ра­же­ни­ем ней­ро­нов ги­по­та­ла­му­са или рас­строй­ством кро­во­снаб­же­ния в этой об­лас­ти со­про­во­ж­да­ют­ся не­управ­ляе­мым по­вы­ше­ни­ем тем­пе­ра­ту­ры те­ла, ко­то­рое на­зы­ва­ет­ся «ней­ро­ген­ной ли­хо­рад­кой», или «ней­ро­ген­ная ги­пер­тер­мия».

Вы­де­ля­ют 2 груп­пы ли­хо­ра­док:

1) ин­фек­ци­он­ные (ор­га­ни­че­ско­го про­ис­хо­ж­де­ния);

2) не­ин­фек­ци­он­ные, или функ­цио­наль­ные.

Ли­хо­рад­ка, как за­щит­но-ком­пен­са­тор­ная ре­ак­ция ор­га­низ­ма на воз­дей­ст­вие раз­лич­ных ви­ру­сов, мик­ро­ор­га­низ­мов, им­мун­ных ком­плек­сов и др., спо­соб­ст­ву­ет уси­ле­нию им­му­ни­те­та, ин­тер­фе­ро­но­ге­не­за, сти­му­ли­ру­ет бак­те­ри­цид­ную ак­тив­ность по­ли­морф­но-ядер­ных лей­ко­ци­тов, пре­пят­ст­ву­ет раз­мно­же­нию мно­гих мик­ро­ор­га­низ­мов.

1.2.1. При­чи­ны ли­хо­рад­ки

У но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей ран­не­го воз­рас­та ли­хо­рад­ка (febris, pyrexia) при ин­фек­ци­он­ных про­цес­сах обу­слов­ле­на (рис. 3):

1) эк­зо­ген­ны­ми пи­ро­ге­на­ми, со­стоя­щи­ми из эн­до­ток­си­нов Грам(-) бак­те­рий (ли­по­ид А);

2) эн­до­ген­ны­ми пи­ро­ге­на­ми, ко­то­рые син­те­зи­ру­ют­ся фа­го­ци­та­ми (ин­тер­лей­кин-1β, ин­тер­лей­кин-6, α-ин­тер­фе­рон, TNF, ци­то­ки­ны лим­фо­ци­тов и мо­но­ци­тов);

3) по­вы­шен­ной те­п­ло­про­дук­ци­ей.

С пер­вых дней нор­маль­ная тем­пе­ра­ту­ра те­ла у здо­ро­во­го до­но­шен­но­го ре­бён­ка в ак­сил­ляр­ных об­лас­тях со­став­ля­ет 36,5 ± 0,4°С. Рек­таль­ная тем­пе­ра­ту­ра на 0,6-1,1°С вы­ше ак­сил­ляр­ной, в ро­то­вой по­лос­ти – на 0,3-0,5°С мень­ше рек­таль­ной. Ак­тив­ная сба­лан­си­ро­ван­ная са­мо­ре­гу­ля­ция те­п­ло­от­да­чи и те­п­ло­про­дук­ции фор­ми­ру­ет­ся у де­тей к 7-8 го­дам жиз­ни. В 95 % слу­ча­ев ли­хо­рад­ка обу­слов­ле­на ин­фек­ци­он­ны­ми (ви­рус­ны­ми или бак­те­ри­аль­ны­ми) за­бо­ле­ва­ния­ми.

Функ­цио­наль­ная (асеп­ти­че­ская) ли­хо­рад­ка в ви­де дли­тель­но­го суб­феб­ри­ли­те­та по­сле пе­ре­не­сен­ной ост­рой ин­фек­ции обу­слов­ле­на эн­до­ген­ны­ми пи­ро­ге­на­ми и в ос­но­ве её ле­жит дис­функ­ция ги­по­та­ла­му­са (ан­ти­пи­ре­ти­ки за­час­тую не­эф­фек­тив­ны). Не­ин­фек­ци­он­ная ли­хо­рад­ка со­про­во­ж­да­ет та­кие бо­лез­ни, как ги­пер­ти­ре­оз (ти­ре­о­ток­си­коз), не­са­хар­ный диа­бет, на­ру­ше­ния ми­не­раль­но­го об­ме­на. Ги­пер­тер­ми­че­ский син­дром у но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей пер­во­го го­да жиз­ни раз­ви­ва­ет­ся так­же вслед­ст­вие тя­жё­лой во­до­де­фи­цит­ной де­гид­ра­та­ции или под воз­дей­ст­ви­ем не­ко­то­рых ле­кар­ст­вен­ных средств (при­ме­не­ние про­стаг­лан­ди­на Е1 при вро­ж­дён­ных по­ро­ках серд­ца).

Адап­тив­ный ха­рак­тер по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла име­ет до оп­ре­де­лён­но­го пре­де­ла, так как при ги­пер­тер­мии по­сту­п­ле­ние ки­сло­ро­да в ор­га­низм не со­от­вет­ст­ву­ет воз­рас­таю­щим тка­не­вым по­треб­но­стям, в ре­зуль­та­те че­го раз­ви­ва­ет­ся ги­пок­сия. По­вы­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма в та­кой си­туа­ции при­во­дит к аци­до­зу и ке­то­зу. Для ор­га­низ­ма воз­ни­ка­ет уг­ро­за ис­то­ще­ния энер­ге­ти­че­ских ре­сур­сов, опас­ное для нерв­ной сис­те­мы и функ­ции мио­кар­да.

Тем­пе­ра­ту­ра в под­мы­шеч­ной об­лас­ти в пре­де­лах 37,1-38°С на­зы­ва­ет­ся суб­феб­риль­ная; а в ин­тер­ва­ле 38,1-39°С – уме­рен­но феб­риль­ная, бо­лее 39,1°С-41°С – вы­со­ко­феб­риль­ная (ги­пер­тер­мия) и свы­ше 41°С – ги­пер­пи­ре­ти­че­ская.

1.2.2. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ли­хо­рад­ки

Ги­пер­тер­ми­че­ской ре­ак­ци­ей, или «ро­зо­вой ли­хо­рад­кой» на­зы­ва­ют по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры с со­хра­нён­ным ба­лан­сом ме­ж­ду те­п­ло­про­дук­ци­ей и те­п­ло­от­да­чей. Та­кая про­гно­сти­че­ски бла­го­при­ят­ная ли­хо­рад­ка со­про­во­ж­да­ет­ся сле­дую­щим кли­ни­че­ским сим­пто­мо­ком­плек­сом:

1) кож­ные по­кро­вы уме­рен­но ги­пе­ре­ми­ро­ва­ны, тё­п­лые, влаж­ные;

2) та­хи­кар­дия и та­хип­ноэ со­от­вет­ст­ву­ют тем­пе­ра­ту­ре те­ла (на ка­ж­дый гра­дус вы­ше 37°С час­то­та ды­ха­ния по­вы­ша­ет­ся на 4, а час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний на 10-20 в 1 мин);

3) ко­неч­но­сти тё­п­лые;

4) дер­мо­гра­физм крас­ный;

5) рек­таль­но-ди­ги­таль­ный гра­ди­ент не пре­вы­ша­ет 5-6°С;

6) при об­ти­ра­нии кож­ных по­кро­вов спир­том не от­ме­ча­ет­ся сим­птом «гу­си­ной ко­жи»;

7) от­ме­ча­ет­ся эф­фект от жа­ро­по­ни­жаю­щих средств (ин­ги­би­то­ров про­стаг­лан­дин­син­те­та­зы – па­ра­це­та­мо­ла и др.).

Ги­пер­тер­ми­че­ским син­дро­мом, или «блед­ной ги­пер­тер­ми­ей Ом­бре­да­на» на­зы­ва­ет­ся ли­хо­рад­ка при бо­лез­нях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вре­ж­де­ни­ем ЦНС и раз­ви­ти­ем спаз­ма пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов (ар­те­риол), ко­то­рый на­ру­ша­ет аде­к­ват­ную те­п­ло­от­да­чу.

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ги­пер­тер­ми­че­ско­го син­дро­ма:

1) бы­ст­рый подъ­ём тем­пе­ра­ту­ры до мак­си­маль­ных зна­че­ний (41,1-41,7°С) и стой­кое со­хра­не­ние ги­пер­тер­мии;

2) кож­ные по­кро­вы блед­ные, мра­мор­ные (на­ру­ше­ние мик­ро­цир­ку­ля­ции);

3) циа­но­тич­ный от­те­нок ног­те­вых лож и губ;

4) хо­лод­ные ко­неч­но­сти;

5) оз­ноб;

6) рек­таль­но-ди­ги­таль­ный гра­ди­ент боль­ше 6°С;

7) рез­кая та­хи­кар­дия (до 160-200 уд/мин), сни­же­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния;

8) ды­ха­ние по­верх­но­ст­ное, одыш­ка;

9) воз­бу­ж­де­ние сме­ня­ет­ся вя­ло­стью и ади­на­ми­ей;

10) у де­тей ран­не­го воз­рас­та воз­мож­но ис­чез­но­ве­ние соз­на­ния, по­яв­ле­ние гал­лю­ци­на­ций, сим­пто­мов отё­ка моз­га и то­ни­ко-кло­ни­че­ских (феб­риль­ных) су­до­рог, в мо­мент ко­то­рых мо­жет на­сту­пить ос­та­нов­ка ды­ха­ния, ве­ду­щая к ги­бе­ли боль­но­го;

11) ан­ти­пи­ре­ти­ки цен­траль­но­го дей­ст­вия ма­ло­эф­фек­тив­ны.

 

У но­во­ро­ж­дён­ных поч­ти не бы­ва­ет «бе­лой» ли­хо­рад­ки. У них при ин­фек­ци­ях ги­пер­тер­мия час­то крат­ко­вре­мен­ная и мо­жет быть об­на­ру­же­на при из­ме­ре­нии tº те­ла че­рез ка­ж­дые 2-3 ча­са в те­че­ние су­ток, а не при обыч­ной дву­крат­ной тер­мо­мет­рии ут­ром и ве­че­ром. У не­до­но­шен­ных де­тей во­об­ще сни­же­на те­п­ло­про­дук­ция из-за ма­ло­го со­дер­жа­ния бу­ро­го жи­ра, ко­ли­че­ст­во ко­то­ро­го со­став­ля­ет все­го 1 % от мас­сы те­ла (у до­но­шен­ных де­тей – 8 %).

Ко­гда не ус­та­нов­ле­на ин­фек­ци­он­ная при­чи­на ли­хо­рад­ки у но­во­ро­ж­ден­но­го ре­бен­ка, не­об­хо­ди­мо пред­по­ло­жить о не­ин­фек­ци­он­ном её про­ис­хо­ж­де­нии. Важным диагностическим симптомом непирогенной (особенно длительной у неврологических больных и у грудных детей с явлениями мышечной гипотонии) температуры является отсутствие тахикардии.

1.2.3. Тран­зи­тор­ная ли­хо­рад­ка у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

Тран­зи­тор­ная ли­хо­рад­ка (38,5-40°С) на 3-4 день жиз­ни, ко­то­рая не­про­дол­жи­тель­ная и час­то сов­па­да­ет с пе­рио­дом мак­си­маль­ной по­те­ри мас­сы те­ла, в ос­нов­ном обу­слов­ле­на:

- де­фи­ци­том во­ды в ор­га­низ­ме но­во­ро­ж­дён­но­го, т.к. в мо­ло­зи­ве ма­ло со­дер­жит­ся жид­ко­сти;

- пе­ре­груз­кой али­мен­тар­ным бел­ком мо­ло­зи­ва;

- ги­пер­нат­рие­ми­ей;

- пе­ре­гре­ва­ни­ем;

- пре­ва­ли­ро­ва­ни­ем ка­та­бо­ли­че­ских про­цес­сов в об­ме­не ве­ществ, ре­зуль­та­том че­го яв­ля­ет­ся за­держ­ка не­до­окис­лен­ных про­дук­тов ме­та­бо­лиз­ма, раз­дра­жаю­щих тер­мо­ре­гу­ля­ци­он­ный центр;

- дис­био­це­но­зом мик­ро­фло­ры ки­шеч­ни­ка.

 

1.2.4. Ле­че­ние ли­хо­рад­ки

У но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей ран­не­го воз­рас­та при ин­фек­ци­он­ной ли­хо­рад­ке (ак­сил­ляр­ная tº > 38,5ºС) на­чи­на­ют ле­че­ние с фи­зи­че­ских ме­то­дов ох­ла­ж­де­ния толь­ко при хо­ро­шем кро­во­снаб­же­нии ко­жи и тё­п­лых ко­неч­но­стях («ро­зо­вая» ли­хо­рад­ка). Ис­поль­зу­ют­ся в ос­нов­ном сле­дую­щие приё­мы:

1) об­ти­ра­ние губ­кой, смо­чен­ной те­п­лой во­дой с tº 30-32ºС в те­че­ние 5 ми­нут на 30, 60 и 90 ми­ну­тах по­сле приё­ма ан­ти­пи­ре­ти­ка – обыч­но па­ра­це­та­мо­ла;

2) при ги­пер­пи­рек­сии (tº те­ла в ак­сил­ляр­ной об­лас­ти > 40,5-41ºС) или опас­но­сти воз­ник­но­ве­ния су­до­рог ре­бён­ка по­гру­жа­ют в ох­ла­ж­дён­ную ван­ну с tº во­ды на 1ºС мень­ше tº ко­жи и по­сте­пен­но в те­че­ние 5-10 мин ох­ла­ж­да­ют во­ду до 37ºС (эта про­це­ду­ра по­вы­ша­ет те­п­ло­от­да­чу в 3 раза по срав­не­нию с хо­лод­ны­ми обер­ты­ва­ния­ми ко­неч­но­стей, влаж­ны­ми об­ти­ра­ния­ми или об­ду­ва­ни­ем вен­ти­ля­то­ром, кро­ме то­го при этом не от­ме­ча­ет­ся мы­шеч­ной дро­жи, т.е. оз­но­ба).

 

 

           
   
 
 
   
 

 

 


Ре­цеп­тор CD14

PGE2 TAF TXA2
TNF IL-1 IL-6 IL-8
╩

       
 
   
 

 

 


Низ­кие кон­цен­тра­ции Из­бы­ток

       
   
 
 

 


Рис. 3. Па­то­ге­нез ли­хо­рад­ки (Марь­я­но­вич А.Т. и со­авт., 1997).

LPS – ли­по­по­ли­са­ха­рид А; LBP – ли­по­по­ли­са­ха­рид-свя­зы­ваю­щий бе­лок; TNF – ту­мор-нек­ро­ти­зи­рую­щий фак­тор; IL – ин­тер­лей­кин; PGE2 – про­стаг­лан­дин Е2; TAF – фак­тор ак­ти­ва­ции тром­бо­ци­тов; TXA2 – тром­бок­сан А2; OVLT – organum vasculesum laminae terminalis.

 

 

Дру­гие спо­со­бы фи­зи­че­ско­го ох­ла­ж­де­ния (обтирание спиртосодержащими растворами, обдувание воздухом с помощью вентилятора и др.) зна­чи­тель­но ме­нее эф­фек­тив­ные и ис­поль­зо­вать не­це­ле­со­об­раз­но.

Из всех ле­кар­ст­вен­ных жа­ро­по­ни­жаю­щих средств у де­тей при­ме­ня­ют в ос­нов­ном па­ра­це­та­мол (аце­та­ми­но­фен, панадол, тай­ле­нол), ко­то­рый сни­жа­ет «це­реб­раль­ный» син­тез про­стаг­лан­ди­нов (см. рис. 3). При дли­тель­ном при­ме­не­нии или при на­зна­че­нии вы­со­ких доз па­ра­це­та­мо­ла воз­мож­но раз­ви­тие мет­ге­мог­ло­би­не­мии, ги­по­хром­ной ане­мии и на­ру­ше­ния функ­ции по­чек и пе­че­ни. Из НПВП рекомендуется применять с 2 лет жизни высоко безопасный препарат нового поколения – найз (нимесулид). У детей разрешено использование ибупрофена в жидких формах.

Сле­ду­ет от­ме­тить не­га­тив­ные дей­ст­вия аналь­ги­на, ко­то­рый всё ещё при­ме­ня­ет­ся пе­ди­ат­ра­ми в на­шей стра­не, как бо­ле­уто­ляю­щий, спаз­мо­ли­ти­че­ский и жа­ро­по­ни­жаю­щий пре­па­рат (за­ру­беж­ные кол­ле­ги его не ис­поль­зу­ют в прак­ти­ке с 80-х го­дов ХХ сто­ле­тия):

1). За­держ­ка диу­ре­за из-за уг­не­те­ния син­те­за про­стаг­лан­ди­на Е2, что ве­дёт к по­вы­ше­нию ре­аб­сорб­ции NaCl и во­ды в поч­ках. Этот эф­фект не­га­тив­но про­яв­ля­ет­ся у де­тей с ли­хо­рад­кой, т.к. у них име­ет­ся тен­ден­ция к отё­ку го­лов­но­го моз­га и су­до­рож­но­му син­дро­му на фо­не вы­ра­жен­но­го ток­си­ко­за.

2). Сни­жа­ется эф­фект от са­лу­ре­ти­ка – фу­ро­се­ми­да (ла­зик­са) на фо­не приё­ма аналь­ги­на.

3). Опас­ность раз­ви­тия аг­ра­ну­ло­ци­то­за и кол­лап­са (осо­бен­но при приё­ме аналь­ги­на внутрь).

При стой­кой ги­пер­тер­мии («бе­лая» ли­хо­рад­ка) внут­ри­мы­шеч­но вво­дят ли­ти­че­скую смесь с со­су­до­рас­ши­ряю­щи­ми сред­ст­ва­ми. Эф­фек­тив­ным счи­та­ет­ся па­рен­те­раль­ное вве­де­ние:

- па­па­ве­ри­на с ди­ба­зо­лом (ка­ж­дый в ра­зо­вой до­зе по 1 мг/кг), или ком­би­ни­ро­ван­ный пре­па­рат па­па­зол (1мг/кг);

- ганг­ли­об­ло­ка­то­ра пен­та­ми­на (5% рас­твор 2 мг/кг);

- фе­но­тиа­зи­нов – пи­поль­фе­на (дип­ра­зин), про­па­зи­на в ра­зо­вой до­зе 0,25 мг/кг (0,01 мл/кг 2,5% рас­тво­ра) без или в со­че­та­нии с дро­пе­ри­до­лом (в ра­зо­вой до­зе 0,05-0,1 мл/кг 1% рас­тво­ра) внут­ри­вен­но или внут­ри­мы­шеч­но.

При сла­бом эф­фек­те от вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных пре­па­ра­тов внут­ри­вен­но вво­дят но­во­ка­ин (0,25 % рас­твор в ра­зо­вой до­зе 2 мл/кг).

При продолжительной непирогенной лихорадке жаропонижающие препараты неэффективны, снижение температуры происходит после применения никотиновой кислоты (внутрь 0,005-0,01 2-3 раза в день), который расширяет кровеносные сосуды кожи.

Ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние ли­хо­рад­ки (табл.5) долж­но про­во­дить­ся на фо­не ок­си­ге­но­те­ра­пии.

 

Таб­ли­ца 5

Ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва для ле­че­ния ли­хо­рад­ки у детей

Пре­па­ра­ты Путь вве­де­ния До­зи­ров­ка, ком­мен­та­рий
1. Дет­ские фор­мы па­ра­це­та­мо­ла (Paracetamolum): Panadol, Tylenol (тай­ле­нол), Efferalgan, Calpol   Внутрь 7-10-15 мг/кг на при­ём 1-3 раза в су­тки. На­ча­ло дей­ст­вия че­рез 30-60 ми­нут, мак­си­мум эф­фек­та че­рез 1,5-2 ча­са в те­че­ние 3-4 ч. На­ча­ло дей­ст­вия пре­па­ра­та в све­чах че­рез 2-3 ч. Суточная доза не более 60 мг/кг/сут
2. Нимесулид (Nimesulide): найз, апонил. Сусп. для приёма внутрь (флак.), 50 мг/5 мл, 60 мл. Табл. диспергируемые, 50 мг Внутрь Ингибирует преимущественно циклооксигеназу-2. По антипиретическому эффекту сопоставим с парацетамолом. Не раздражает слизистую ЖКТ. С 2-х лет суспензия 3-5 мг/кг/сут в 2-3 приёма. С 3- лет 50 мг 2 раза в день.
3. Детские формы ибупрофена (Ibuprofenum): Nurofen for children (сусп. во фл. по 100 мл, 5 мл содержат 100 мг) Внутрь Блокирует циклооксигеназу-1 и -2, угнетает синтез простагландинов. Назначают с 6-мес. возраста по 2,5-5 мл 3 раза/сут (5-20 мг/кг/сут)
4. Для бы­ст­ро­го сни­же­ния tº (при «бе­лой» ли­хо­рад­ке) ли­ти­че­ская смесь: а) Sol. Pipolpheni 2,5% + б) Sol. Droperidoli 0,25 %   В/м, в/в   В/м, в/в   0,01 мл/кг (ра­зо­вая до­за)   0,1 мг/кг (ра­зо­вая до­за), 0,05 мл/кг
в) ме­нее же­ла­тель­но вве­де­ние Sol. Analgini 25% (50%)* г) Sol. Papaverini hydrochloridi + Sol. Dibazoli д) Sol. Papazoli е) Sol. Novocaini 0,25%   В/м В/м В/м В/м В/в   0,1 (0,05) мл ра­зо­вая до­за 1 мг/кг + ра­зо­вая до­за 1 мг/кг ра­зо­вая до­за 1 мг/кг ра­зо­вая до­за 2 мл/кг
5. Никотиновая кислота (Acidum nicotinicum). Табл. по 0,05 г., амп. по 1 мл 1% р-ра.   Внутрь, в/м, в/в медленно При непирогенной длительной лихорадке для расширения сосудов кожи. Внутрь после еды в разовой дозе детям до 6 мес по 0,003-0,005, от 7 мес до 1 года – 0,006-0,007, в 1-3 года – 0,008-0,01 г 2-3 раза в день. В/м или в/в 1 % раствор в однократной дозе: до 6 мес по 0,1-0,2 мл, в 7-12 мес по 0,2-0,3 мл, в 1-3 года по 0,3-0,4 мл. Возможно покраснение лица, ярко-красная уртикарная сыпь при приёме до еды, при внутривенном введении – гипотензия, коллапс.

При­ме­ча­ние. * Во мно­гих за­ру­беж­ных стра­нах аналь­гин не ис­поль­зу­ет­ся во­об­ще, т.к. спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию аг­ра­ну­ло­ци­то­за, кол­лап­са, вне­зап­ной смер­ти, ги­по­пла­сти­че­ской ане­мии, ин­тер­сти­ци­аль­но­го неф­ри­та, су­до­рож­ной го­тов­но­сти.

 

1.3. ГЕ­МОР­РА­ГИ­ЧЕ­СКИЙ СИН­ДРОМ НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ (ГСН)

 

Ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром – это па­то­ло­гия сис­те­мы ге­мо­ста­за, ко­то­рая кли­ни­че­ски про­яв­ля­ет­ся спон­тан­ны­ми или про­во­ци­руе­мы­ми кро­во­те­че­ния­ми, а так­же мно­же­ст­вен­ной кро­во­то­чи­во­стью из-за де­фек­та коа­гу­ля­ци­он­но­го, тром­бо­ци­тар­но­го или со­су­ди­сто­го ком­по­нен­тов.

1.3.1. При­чи­ны ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма у но­во­ро­ж­дён­ных

При­чи­ны ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма у но­во­ро­ж­дён­ных (ГСН):

I. Осо­бен­но­сти сис­те­мы ге­мо­ста­за (рис. 4) при ро­ж­де­нии у здо­ро­вых но­во­ро­ж­дён­ных де­тей:

1). От­но­си­тель­но низ­кая бел­ко­во­син­те­ти­че­ская функ­ция пе­че­ни и де­фи­цит ви­та­ми­на «К» (тран­зи­тор­ное со­стоя­ние) у не­ко­то­рых де­тей спо­соб­ст­ву­ют сни­же­нию в плаз­ме кро­ви фак­то­ров про­тром­би­но­во­го ком­плек­са: ф. II – про­тром­бин; ф.VII – про­кон­вер­тин; ф. IX – ан­ти­ге­мо­филь­ный гло­бу­лин «В», АГГ-В; ф. Х – фак­тор Стю­ар­та-Прау­эра (табл. 6), ко­то­рое дос­ти­га­ет 30-40 % уров­ня взрос­лых на 2-5 су­тки жиз­ни.

2). Ги­пер­коа­гу­ля­ция цель­ной кро­ви на фо­не сни­же­ния не толь­ко ан­ти­коа­гу­лян­тов (ан­ти­тром­би­на III, про­теи­нов C и S) до 50-60 % уров­ня взрос­лых, но и про­коа­гу­лян­тов (II, VII, IX, X и XI фак­то­ров).

3). Тран­зи­тор­ное по­вы­ше­ние ак­тив­но­сти фиб­ри­но­ли­за в пер­вые 30 ми­нут по­сле ро­ж­де­ния, а за­тем рез­кое сни­же­ние его в те­че­ние пер­вых 2 су­ток жиз­ни (депрессия фибринолиза).

4). Боль­шое ко­ли­че­ст­во в кро­ви ге­па­ри­на, про­дук­тов де­гра­да­ции фиб­ри­но­ге­на и фиб­ри­на (ПДФ).

5). Низ­кий уро­вень плаз­ми­но­ге­на (ме­нее 50-60 % уров­ня взрос­лых) в пер­вые пол­ча­са жиз­ни.

6). По­вы­шен­ная про­ни­цае­мость и хруп­кость со­су­ди­стой стен­ки.

II. Не­до­но­шен­ность со­про­во­ж­да­ет­ся бо­лее низ­ким уров­нем ви­та­мин-К-за­ви­си­мых фак­то­ров свер­ты­ва­ния кро­ви, фак­то­ров кон­так­та (ф. XII, пре­кал­лик­ре­ин, ки­ни­но­ге­ны с вы­со­кой мо­ле­ку­ляр­ной мас­сой), а так­же сни­же­ни­ем аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов, фиб­ри­но­ли­за при вы­со­ком уров­не плаз­ми­но­ге­на и ан­ти­коа­гу­лян­тов на фо­не боль­шой про­ни­цае­мо­сти и хруп­ко­сти со­су­ди­стой стен­ки (у час­ти не­до­но­шен­ных де­тей от­ме­ча­ет­ся со­че­та­ние кро­во­то­чи­во­сти и тром­бо­фи­лии). У не­до­но­шен­ных де­тей ги­по­коа­гу­ля­ци­он­ный сдвиг бо­лее вы­ра­жен в пер­вые су­тки по­сле ро­ж­де­ния, а у до­но­шен­ных – на 3-6 су­тки.

III.Диа­бе­ти­че­ская фе­то­па­тия, тя­жё­лые гес­то­зы, ас­фик­сия и по­ли­ци­те­мия у но­во­ро­ж­дён­ных, ка­те­те­ри­за­ция пу­поч­ной ве­ны спо­соб­ст­ву­ют раз­ви­тию мик­ро­тром­бо­зов из-за ги­пер­ви­ско­зи­те­та (сгу­ще­ния кро­ви), ги­пер­коа­гу­ля­ции и по­вы­шен­ной аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов на фо­не на­ру­ше­ния про­ни­цае­мо­сти эн­до­те­лия со­су­дов.

IV. Тром­бо­ци­то­пе­нии.

 

Фа­зы свёр- Дли­тель­ность Тес­ты

ты­ва­ния СО­ДЕР­ЖА­НИЕ ФА­ЗЫ фа­зы фа­зы

 

 


 

 
 


Х

Про­тром­би­на­за

       
   
 
 


Про­тром­бин (II)

Va + VIIa + Xa + Ca2+

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒






©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.