Б. Обследование детей раннего возраста 3 страница
Тромбин (IIa) XIII XIIIa Фибриноген Фибрин-мономер + фибринопептиды А и В + комплексы Фибрин S XIIIa Первичный красный тромб (сгусток)
Спонтанный Ретракция фибринолиз
Третья Окончательный Сыворотка фракция тромб (сгусток) (форменные элементы крови)
Рис. 4. Схема свёртывания крови (по Е.П.Иванову, 1983, с нашими дополнениями) Примечание. Сплошные стрелки активирующее действие; пунктирные стрелки превращение факторов в активную форму.
1.3.2. Классификация геморрагического синдрома новорождённых Классификация ГСН. I. Первичные геморрагические расстройства: 1). Геморрагическая болезнь новорождённых (ГрБН). 2). Наследственные коагулопатии (гемофилия, афибриногенемия и др.). 3). Тромбоцитопенические пурпуры: - врождённые – аллоиммунная (изоиммунная) и трансиммунная; - наследственные – синдром Вискотта-Олдрича, гипо- или аплазия мегакариоцитарного ростка и др.; - гетероиммунные. 4). Тромбоцитопатии: - врождённые медикаментозные (на фоне лечения матери в последние сроки гестации салицилатами, индометацином, антиконвульсантами и другими тромбоцитарными ингибиторами); - наследственные тромбоцитопатии. II. Вторичные геморрагические расстройства: 1). ДВС-синдром. 2). Тромбоцитопенический и коагуляционный геморрагический синдром при инфекциях и гепатитах. 3). Витамин-К-дефицитный геморрагический синдром при механических желтухах. 4). Медикаментозный тромбоцитопатический синдром. 1.3.3. Геморрагическая болезнь новорождённых (ГрБН) Частота ГрБН составляет от 0,25-0,5 % до 1,1 %, или 1:200 – 1:400 новорождённых. В США с 1960 г. всем новорождённым в первые часы жизни вводят витамин «К1» (филлохинон), благодаря чему снизилась частота ГрБН до 0,01 %. Этиология. Витамин «К» плохо проникает через плаценту от матери к плоду. Дефицит витамина «К» способствует синтезу в печени новорождённого ребёнка неактивных факторов крови II, VII, IX и X (PIVKA – Protein induced by vitamin K-absence), которые не могут связывать ионы Ca2+ и полноценно включаться в известную каскадную систему свёртывания крови. PIVKA лабораторно обнаруживаются даже у внешне здоровых доношенных новорождённых детей. ГрБН развивается на 2-5 день жизни (реже позднее) и связана с резким снижением (< 10 %) К-витаминзависимых факторов. Предрасполагающие факторы для развития ГрБН: 1. Гестозы с низкой эстрогенной активностью (выделение эстрогенов с мочой < 10 мг/сут). 2. Приём беременной женщиной в последние сроки гестации антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), а также нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, аспирина), антиконвульсантов (фенобарбитал, дифенин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия (ампициллина, карбенициллина, цефалоспоринов, рифампицина и др.), изониазида. 3. Патология печени и кишечника у матери. 4. Недоношенность, ЗВУР. 5. Диареи у новорождённых детей. 6. Лечение новорождённых антибиотиками, подавляющими микрофлору в кишечнике, которая синтезирует витамин «К» (цефалоспорины III генерации и др.). 7. Грудное вскармливание (в женском молоке низкое содержание витамина «К» - 2 мкг/л). 8. Внутриутробные инфекции (часто поражается печень). 9. Полное парентеральное питание.
Таблица 6 Международная номенклатура факторов свёртывания крови
Примечание. * - продуцируются в печени; витамин-К-зависимые факторы II, VII, IX, X. Клиническая картина ГрБН Различают три вида ГрБН: 1) ранняя (в первые 24 часа жизни); 2) классическая (на 1-7 сутки жизни); 3) поздняя (на 2-8 нед жизни, иногда до 6-месячного возраста). 1. Ранняя ГрБНпроявляется при рождении геморрагиями на коже, кефалогематомой, внутричерепными кровоизлияниями на фоне тяжёлой асфиксии или родовой травмы (обнаруживаются при УЗИ мозга). Возможны лёгочные кровотечения, геморрагии в надпочечники, селезёнку, печень, мелена. 2. Классическая ГрБН диагностируется в виде: - мелены и кровавой рвоты (гематемезис); - экхимозов и петехий на коже; - кровотечений из пупочной ранки после хирургического иссечения или отпадения пуповинного остатка; - носовых кровотечений; - кефалогематомы; - внутричерепных кровоизлияний; - внутренних гематом; - лёгочных кровотечений и др. Мелена – это кишечное кровотечение, связанное с образованием язвочек на слизистой оболочке желудка и кишечника после родового стресса (избыток глюкокортикоидов в крови новорождённого). Кроме того, в генезе мелены играют роль ишемия желудка и кишечника, повышенная кислотность желудочного сока, пептический рефлюкс-эзофагит. Часто мелена сочетается с кровавой рвотой. Могут быть рецидивы мелены. При дифференциальной диагностике мелены и «синдрома заглоченной крови» проводят тест Апта: при смешивании надосадочной жидкости рвотных масс или мекония с 1 % раствором NaOH в соотношении 4:1 изменение цвета на коричневый укажет на присутствие в жидкости крови матери, содержащей HbA, а сохранение розового цвета означает наличие щёлочно-устойчивого HbF крови ребёнка. При рецидиве мелены, обильном кровотечении из ануса следует исключить ангиоматоз кишечника, папилломы и другую патологию хирургического профиля. Большие кровопотери приводят к анемии. 3. Поздняя ГрБН проявляется в конце периода новорождённости обширными и глубокими экхимозами и внутричерепными кровоизлияниями, значительно реже кровотечениями из желудочно-кишечного тракта и гематомезисом. Основным в генезе поздней ГрБН является нарушение абсорбции витамина «К» из кишечника, где он синтезируется бактериями (менахинон – витамин «К2») или поступает с растительной пищей (филлохинон – витамин «К1»). Дефицит витамина «К» развивается при: - диареи с мальабсорбцией жиров в течение более 1 недели; - атрезии жёлчевыводящих путей, гепатитах и холестазах; - муковисцидозе, целиакии, дефиците α1-антирипсина; - дисбактериозе в результате продолжительной антибиотикотерапии. Поздняя ГрБН встречается преимущественно у детей, находящихся на грудном вскармливании. Диагностика ГрБН (рис. 5). I. Выявление факторов риска ГрБН. II. Наличие клинических проявлений ГрБН. III. Лабораторные данные (табл. 7): 1). Подсчёт количества тромбоцитов (нормальное число 150-400∙109/л). 2). Уровень протромбина (протромбиновый тест, ПТ) <10 % уровня взрослых. 3). Протромбиновое время (ПВ) по Quck (1935) увеличено(в норме 13-16 с), протромбиновый индекс (ПИ) > 40 %. 4). Парциальное тромбопластиновое время (ПТВ) удлинено (в норме 45-65 секунд).
Рис. 5. Диагностико-лечебный алгоритм при кровоточивости у клинически «здоровых» детей. Таблица 7 Лабораторная диагностика геморрагического синдрома у новорождённых
5). Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Coen et al. 6). Тромбиновый тест по Biggs, McFarlane (1962). Тромбиновое время (ТВ) нормальное (10-16 с). 6). Определение количества фибриногена кинетическим методом по Clauss (1957). Фибриноген в норме (1,5-3 г/л). 7). Определение растворимого фибрина с помощью ОФТ-теста. Продукты деградации фибриногена (ПДФ) в норме (0-7 мг/мл). 8). Микрокоагуляционный тест (МКТ) <10 %. 9). Агрегационная функция тромбоцитов. 10). Определение активности протеина С. 11). Определение фибринолитической активности крови (XIIа-зависимой). 1.3.4. Дифференциальная диагностика ГрБН и ГСН I.Исключить «фоновые» заболевания, сочетающиеся с гипопродукцией витамин-К-зависимых факторов и геморрагическим синдромом (внутриутробные инфекции, сепсис, респираторный дистресс-синдром у недоношенных и др.). II.От синдрома «заглоченной материнской крови» (тест Апта). III. ДВС-синдром (рис. 6) характеризуется образованием внутрисосу-дистых микротромбов с потреблением в них прокоагулянтов и тромбоцитов, а также патологическим фибринолизом с развитием кровоточивости из-за дефицита гемостатических факторов (табл. 9 и 10). У новорождённых ДВС-синдром может сопровождать заболевания с осложнениями в виде сердечно-сосудистого коллапса или шока (бактериальный сепсис, генерализованный кандидоз, TORCH-инфекция, тяжёлая асфиксия в родах, постгеморрагический шок, холодовая травма, дегидратационный шок, РДС, пневмонии, лёгочные геморрагии, полицитемия, молниеносная пурпура, некротизирующий энтероколит, повреждения мозга с некрозами и геморрагиями, гемолитическая болезнь новорождённых, гепатиты, гигантская гемангиома). Предрасполагают к развитию ДВС-синдрома у новорождённых: 1. Низкая белково-синтетическая способность печени в производстве про- и антикоагулянтов. 2. Слабая функциональная способность моноцитарно-макрофагальной системы (РЭС в старой трактовке). 3. Особенности системы микроциркуляции (трудность поддержания адекватной перфузии в микрососудах). 4. Низкий уровень антитромбина III и плазминогена у недоношенных детей. Клинические проявления ДВС-синдрома: 1. Длительное кровотечение из мест инъекций. 2. Пурпура в виде экхимозов, некрозы кожи. 3. Острая почечная недостаточность (ОПН). 4. Спонтанные кровотечения (лёгочные, кишечные, носовые). 5. Кровоизлияния во внутренние органы и головной мозг. 6. Типично волнообразное течение. Лабораторные показатели системы гемостаза при ДВС-синдроме: - снижено число тромбоцитов (тромбоцитопения < 100 ·109/л); - в 2 раза по сравнению со здоровыми детьми удлинены ПВ, время свёртывания (МА) в МКТ, тромбиновое время (ТВ), парциальное тромбопластиновое время (ПТВ); - снижен уровень фибриногена (ф. I < 1,5 г/л), проакселерина (ф. V), АГГ(ф.VIII), антитромбина III(< 50 % норматива); - положительные паракоагуляционные тесты (ОФТ – ортофенантроли-новый тест, ЭТ – этаноловый тест, ПСТ – протаминсульфатный тест); - ПДФболее 10 мг/мл; - положителен тест склеивания стафилококков (отражает соотношение растворимых фибринмономерных комплексов к ПДФ). Из-за трудности забора крови, у новорождённых при ДВС-синдроме достаточно провести 4 исследования: число тромбоцитов, МКТ, ПВ и ТВ (табл. 7).
Рис. 6. Диагностико-лечебный алгоритм при кровоточивости у больных новорождённых детей. IV. При гемофилии А (дефицит ф. VIII ) и В (дефицит ф. IX) удлиняется МА в МКТ (дефицит внутреннего звена гемокоагуляции), ПТВ увеличено (см. табл. 7), остальные показатели гемостаза в норме (см. рис. 5). Кровоточивость при гемофилии очень редко манифестирует в периоде новорождённости по сравнению с ГрБН. V. Наследственный дефицит VII ф. (проконвертина) определяется по следующим гемостазиологическим тестам: 1. Удлинение времени свёртывания в протромбиновом тесте (ПТ) при нормальных параметрах МКТ. 2. Коагуляционные пробы с ядами гюрзы и эфры не нарушаются, а при ГрБН в этих пробах выявляется гипокоагуляция. 3. Нарушения показаний ПТ стабильно и не устраняется внутривенным введением препаратов витамина «К», а при ГрБН имеется положительный эффект от викасола. 4. Протромбиновое время (ПВ) удлинено и коррекционный эффект после трансфузии свежей плазмы сохраняется короткое время, т.к. период полувыведения ф.VII составляет 2-6 ч, тогда как при дефиците ф. Х и ф. V этот эффект длится 24-48 ч, а при дефиците протромбина – более 3 суток. VI. Наследственные дефициты ф. Х (фактора Стюарта-Прауэра), ф. V (проакселерина) или ф. II (протромбина) встречаются очень редко. При этих болезнях, также как и при ГрБН, увеличены показания ПТ и МКТ. Эти нарушения стабильны и введение викасола не дает эффекта. Яд гюрзы вызывает свертывание, активируя ф. Х, а яд эфры активирует ф. II (см. табл. 8). Таблица 8 Дифференциальная диагностика различных видов дефицита витамин-К-зависимых факторов с использованием тестов со змеиными ядами
VII. Наследственный дефицит ф. XIII (афибриназемия, или отсутствие фибринстабилизирующего фактора, или отсутствие трансглутаминазы) проявляется тяжелой кровоточивостью у 90 % больных (при дефиците ф. XIII < 1 %). Характерны нормальные показатели всех коагуляционных тестов и вместе с тем растворимость образовавшихся сгустков в 6-7 М растворе мочевины происходит в течение часа, чего не отмечается при ГрБН. VIII. Тромбоцитопении у новорождённых (табл. 9) развиваются при снижении числа тромбоцитов в крови менее 100-150·109/л. 1. При аллоиммунной (изоиммунной)тромбоцитопенической пурпуре (АТП) происходит тромбоцитолиз у плода, т.к. в сенсибилизированном организме матери появляются антитромбоцитарные антитела, проникающие через плаценту. Обычно мать в этом случае не имеет тромбоцитарного антигена PLа1, а у плода он унаследован от отца. Среди человеческой популяции PLa1 встречается в 98 %, а отрицательными являются 2 %. Конфликт по пластинчатому антигену развивается уже при первой беременности. Клинически АТП протекает в виде обильных петехий и экхимозов. Редко встречаются мелена и носовые кровотечения. Геморрагии появляются в первые дни жизни. Наиболее опасны кровоизлияния в мозг (до 30 % случаев), которые могут быть и антенатальными. У 20 % детей с АТП развивается желтуха. Летальность составляет 10-15 %. Наиболее тяжёлое течение при поздней манифестации АТП после рождения. Длительность АТП до 2-10 нед. Геморрагический синдром обычно купируется в первые часы жизни. Диагностируют АТП при положительной реакции агглютинации тромбоцитов новорождённых в сыворотке крови матери. Таблица 9 Дифференциальная диагностика трёх видов геморрагического синдрома у новорождённых
Примечания. МА в МКТ – время свёртывания в микрокоагуляционном тесте (внутренний механизм гемокоагуляции), ОФТ – ортофенантролиновый тест, ЭТ – этаноловый тест, ПСТ – протаминсульфатный тест, РФМК/ПДФ – соотношение растворимых фибринмономерных комплексов к продуктам деградации фибриногена, ГрБН – геморрагическая болезнь новорождённых. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|