Главная | Обратная связь

Б. Обследование детей раннего возраста 4 страница

 

Таб­ли­ца 10

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка ге­мор­ра­ги­че­ских диа­те­зов и

син­дро­мов по ти­пу кро­во­то­чи­во­сти и их ла­бо­ра­тор­ная иден­ти­фи­ка­ция

 

Тип кро­во­то-чи­во­сти	Ве­ро­ят­ные бо­лез­ни и син­дро­мы	Ори­ен­ти­ро­воч­ные тес­ты, вы­яв­ляю­щие на­ру­ше­ния	Тес­ты, даю­щие нор­маль­ные по­ка­за­те­ли
На­след­ст­вен-ные	При­об­ре­тён-ные
Ге­ма­том­ный	Ге­мо­фи­лия А и В (тя­жё­лые фор­мы)	Им­мун­ная ин­ги­би­ция ф. VIII и ф. IX	Вре­мя свёр­ты­ва­ния кро­ви (ВСК), по­треб­ле­ние про­тром­би­на (ПП), ак­ти­ви­ро­ван­ное пар­ци­аль­ное тром­бо­пла­сти­но­вое вре­мя (АПТВ), ау­то­коа­гу­ля­ци­он­ный тест (АКТ), тест ге­не­ра­ции тром­бо­пла­сти­на	Про­тром­би­но­вое вре­мя (ПВ), тром­би­но­вое вре­мя (ТВ), вре­мя кро­во­те­че­ния (ВК), со­су­ди­стые про­бы. Вы­яв­ля­ют­ся нор­маль­ные уров­ни ф.I и ф.XIII, ад­ге­зив­но-аг­гре­га­ци­он­ная функ­ция тром­бо­ци­тов (ААФТ).
Ге­мо­фи­лия А и В (сред­ней тя­же­сти и лёг­кие фор­мы)		АКТ, АПТВ, ко­ли-че­ст­вен­ное оп­ре­де-ле­ние уров­ня ф. VIII и ф. IX	То же + ВСК, ПП
Пе­те­хи­аль­но-пят­ни­стый, или мик­ро­цир­ку­ля­тор­ный	Тром­бо­ци­то-па­тии и тром­бо­ци­то-пе­нии	Тром­бо­ци­то-пе­нии и сим­пто­ма­ти­че­ские тром­бо­ци­то­па­тии	Под­счет чис­ла тром-бо­ци­тов, ис­сле­до­ва-ние ААФТ и ре­ак­ции ос­во­бо­ж­де­ния из них, вре­мя кро­во­те­че­ния, со­су­ди­стые про­бы	ВСК, АКТ, АПТВ, ПВ, ТВ
Лег­кая фор-ма бо­лез­ни Вил­леб­ран­да	Им­мун­ная ин­ги­би­ция ф. Вил­ле-бран­да	Вре­мя кро­во­те­че­ния, рис­то­ми­цин-аг­гре­га-ция тром­бо­ци­тов, АПТВ, АКТ	Под­счет тром­бо­ци­тов, ААФТ и ре­ак­ция ос­во­бо­ж­де­ния из них, ПВ, ТВ
Де­фи­цит ф.VII (лег-кая фор­ма), ф.Х, V, II	Де­фи­цит тех же фак­то­ров в раз­ных со-че­та­ни­ях	ПВ, АКТ, АПТВ	Все ос­таль­ные тес­ты, ТВ, ААФТ
Де­фи­цит ф. I	Де­фи­цит ф. I при па­то­ло-гии пе­че­ни	То же + ТВ, уро­вень ф. I, на­ру­ше­ние ААФТ
Про­дол­же­ние таб­ли­цы 10
Сме­шан­ный, или мик­ро­цир­ку­ля­тор­но-ге­ма­том-ный	Бо­лезнь Вил­леб­ран­да	Син­дром Вил­леб­ран­да	ВК, рис­то­ми­цин-аг­гре­га­ция тром­бо­ци­тов, АПТВ, АКТ, тест ге­не­ра­ции тром­бо­пла­сти­на	ПВ, ТВ, ААФТ, уро­вень ф. XIII
Тя­же­лый де­фи­цит ф.VII		ПВ	Все ос­таль­ные тес­ты
Де­фи­цит ф.XIII	Ин­ги­би­ция ф. XIII	Рас­тво­ри­мость сгуст-ка в мо­че­ви­не (бы­ст­рая, пол­ная)	Все ос­таль­ные тес­ты
	Пе­ре­до­зи-ров­ка ан­ти-коа­гу­лян­тов	Сни­же­ние уров­ня ф. I, АПТВ, АКТ, ПВ, ТВ, ВСК	Ис­сле­до­ва­ние ф. I и XIII, ТВ при ле­че­нии ан­ти­коа­гу­лян­та­ми не­пря­мо­го дей­ст­вия
	Пе­ре­до­зи-ров­ка ак­ти­ва­то­ров фиб­ри­но­ли-за	Сни­же­ние уров­ня ф. I, АПТВ, АКТ, ПВ, ВСК, ПДФ, + па­ра­коа­гу­ля­ци­он­ные тес­ты, на­ру­ше­ние ААФТ и фиб­ри­но­ли­за
	ДВС-син­дром	Ко­ли­че­ст­во тром­бо-ци­тов, все коа­гу­ля-ци­он­ные тес­ты, об­на­ру­же­ние про­дук-тов па­ра­коа­гу­ля­ции, из­ме­не­ние ААФТ, сни­же­ние ф. I и ан­ти­тром­би­на III, на­ру­ше­ние фиб­ри­но-ли­за	Бес­сис­тем­но от­дель­ные тес­ты в фа­зе пе­ре­хо­да из ги­пер­коа­гу­ля­ции в ги­по­коа­гу­ля­цию
Вас­ку­лит­но-пур­пур­ный		Ге­мор­ра­ги-чес­кий мик­ро­тром­бо­ва­ску­лит, ге­мор­ра­ги­че­ские ли­хо­рад­ки	+ па­ра­коа­гу­ля­ци­он-ные тес­ты, по­вы­ше-ние ф. I, сдви­ги в АКТ. В тя­же­лых слу­ча­ях – из­ме­не­ния, как при ДВС-син­дро­ме	Все ос­таль­ные тес­ты
Ан­гио­ма­тоз-ный	Те­ле­ан­гио-эк­та­зии, се­мей­ный ан­гио­ма­тоз	Аго­наль­ные (по­сле­опе­ра-ци­он­ные) мик­ро­ан­гио-дис­пла­зии	Па­ра­мет­ры ге­мо­ста-за пер­вич­но не на­ру-ше­ны (в час­ти слу­ча­ев – тром­бо­ци­то­пе­ния)

 

 

2. Тран­сим­мун­ная тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ская пур­пу­ра (ТТП) свя­за­на с ма­те­рин­ски­ми ан­ти­тром­бо­ци­тар­ны­ми ау­то­ан­ти­те­ла­ми или в мень­шей ме­ре сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ны­ми к ау­то­тром­бо­ци­там ма­те­рин­ских лим­фо­ци­тов, ко­то­рые про­ни­ка­ют че­рез пла­цен­ту к пло­ду. ТТП в 30-50 % слу­ча­ев воз­ни­ка­ет у де­тей от ма­те­рей, боль­ных идио­па­ти­че­ской тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ской пур­пу­рой. ТТП может быть обусловлена антитромбоцитарными антителами от матерей, больных системной красной волчанкой и синдромом Эванса (аутоиммунная гемолитическая анемия в сочетании с тромбоцитопенией). Те­че­ние ТТП бо­лее лёг­кое у де­тей с позд­ней ма­ни­фе­ста­ци­ей бо­лез­ни. Ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром про­яв­ля­ет­ся пе­те­хия­ми, эк­хи­мо­за­ми, кро­во­те­че­ния­ми из сли­зи­стых обо­ло­чек, ме­ле­ной, но­со­вы­ми кро­во­те­че­ния­ми. Кро­во­из­лия­ния в го­лов­ной мозг воз­ни­ка­ют очень ред­ко. Дли­тель­ность бо­лез­ни 1,5-2 мес.

3. Ге­те­ро­им­мун­ные тром­бо­ци­то­пе­нии (вто­рич­ный сим­пто­ма­ти­че­ский тром­бо­ци­то­пе­ни­че­ский ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром) ча­ще раз­ви­ва­ет­ся по­сле не­га­тив­но­го воз­дей­ст­вия на тром­бо­ци­ты ле­карств или ин­фек­ци­он­ных аген­тов (ви­ру­сы, бак­те­рии). Лим­фо­ци­ты син­те­зи­ру­ют ан­ти­тром­бо­ци­тар­ные ан­ти­те­ла на ан­ти­ге­ны по­вре­ж­дён­ных тром­бо­ци­тов. При сеп­си­се тром­бо­ци­то­пе­ния ди­аг­но­сти­ру­ет­ся в 50 % слу­ча­ев.

Вы­де­ля­ют 4 фор­мы ал­лер­ги­че­ских тром­бо­ци­то­пе­ний:

а) па­ра- или пост­ин­фек­ци­он­ную (сеп­сис, TORCH-ин­фек­ция, вро­ж­дён­ный си­фи­лис, ток­со­плаз­моз, нек­ро­ти­зи­рую­щий эн­те­ро­ко­лит) с дли­тель­но­стью 1-4 нед;

б) ме­ди­ка­мен­тоз­но-ал­лер­ги­че­скую (гап­те­но­вая ге­те­ро­им­мун­ная тром­бо­ци­то­пе­ния), раз­ви­тие ко­то­рой свя­за­но с ле­че­ни­ем ан­ти­био­ти­ка­ми (пе­ни­цил­ли­на­ми, рис­то­ми­ци­ном, ри­фам­пи­ци­ном, ле­во­ми­це­ти­ном, ами­ног­ли­ко­зи­да­ми), а так­же бак­три­мом, диа­кар­бом, ги­по­тиа­зи­дом, ди­ги­ток­си­ном, фен­бар­би­та­лом, де­па­ки­ном (вальп­роа­том на­трия), йо­ди­дом ка­лия, ин­тра­ли­пи­дом, то­ла­зо­ли­ном, ге­па­ри­ном, ци­то­ста­ти­ка­ми и дру­ги­ми пре­па­ра­та­ми;

в) ал­лер­ги­че­скую тром­бо­ци­то­пе­нию по­сле при­ви­вок жи­вы­ми вак­ци­на­ми (ред­ко встре­ча­ют­ся);

г) али­мен­тар­но-ал­лер­ги­че­скую тром­бо­ци­то­пе­нию (в ре­зуль­та­те пи­ще­вой ал­лер­гии кро­во­то­чи­вость раз­ви­ва­ет­ся ред­ко).

IX. При­об­ре­тён­ные тром­бо­ци­то­па­тии (функ­цио­наль­ные на­ру­ше­ния тром­бо­ци­тов) не­ред­ко на­блю­да­ют­ся:

А. При тя­жё­лых за­бо­ле­ва­ни­ях с ги­пок­си­ей, аци­до­зом, шо­ком.

Б. При ле­че­нии но­во­ро­ж­дён­ных ле­кар­ст­ва­ми с ин­ги­би­тор­ным дей­ст­ви­ем на тром­бо­ци­ты:

1. Ин­ги­би­то­ры фос­фо­ли­па­зы А₂ – пред­ни­зо­лон, гид­ро­кор­ти­зон и др.

2. Ин­ги­би­то­ры цик­лок­си­ге­на­зы – ас­пи­рин, не­сте­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные сред­ст­ва, па­ра­це­та­мол (аце­та­ми­но­фен).

3. Ин­ги­би­тор тром­бок­сан­син­те­та­зы – ви­та­мин РР.

4. Ин­ги­би­то­ры фос­фо­диэ­сте­ра­зы – ку­ран­тил, тео­фил­лин (эу­фил­лин), трен­тал (пентоксифиллин), па­па­ве­рин.

5. Ак­ти­ва­то­ры аде­нил­цик­ла­зы – про­стаг­лан­ди­ны А₁, Е₂, D₂, I₂.

6. Ин­ги­би­тор тром­би­на – ге­па­рин (в 30 % слу­ча­ев при­во­дит к тром­бо­ци­то­пе­нии).

7. Кар­бе­ни­цил­лин (в мень­шей ме­ре дру­гие пе­ни­цил­ли­ны), нит­ро­фу­ра­ны, ан­ти­гис­та­мин­ные сред­ст­ва, фе­но­бар­би­тал, ви­та­мин «С» в боль­ших до­зах, ан­ти­ок­си­дан­ты (ви­та­ми­ны «Е», «К», ди­ме­тил­суль­фок­сид и др.), ами­на­зин, дек­ст­ран, ге­мо­дез, ал­ко­голь, β-бло­ка­то­ры (про­пра­но­лол и др.), ан­та­го­ни­сты каль­ция (ве­ра­па­мил, ко­рин­фар и др.), де­ла­гил, сред­ст­ва для нар­ко­за (эфир, за­кись азо­та, цик­ло­про­пан), фу­ро­се­мид, суль­фа­ни­ла­ми­ды, ви­та­мин «В₁» и «В₆», нит­ро­прус­сид на­трия, ци­то­ста­ти­ки.

Ле­кар­ст­вен­ная по­ли­прог­ма­зия (од­но­вре­мен­ное ис­поль­зо­ва­ние 3-4-х ме­ди­ка­мен­тов с ин­ги­би­тор­ным дей­ст­ви­ем на тром­бо­ци­ты) не­ред­ко име­ет по­боч­ный эф­фект в ви­де ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма из-за на­ру­ше­ния функ­ций тром­бо­ци­тов. В ча­ст­но­сти, на­ру­ше­ние ад­ге­зив­ной функ­ции тром­бо­ци­тов при­во­дит к по­роз­но­сти со­су­ди­стой стен­ки, т.к. эн­до­те­лий пи­та­ет­ся тром­бо­ци­та­ми (до 10 % всех тром­бо­ци­тов по­ги­ба­ют в эн­до­те­лии со­су­дов).

Од­ним из ве­ду­щих ус­ло­вий в раз­ви­тии ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма на фо­не при­ме­не­ния тром­бо­ци­тар­ных ин­ги­би­то­ров яв­ля­ет­ся на­ли­чие на­след­ст­вен­ной тром­бо­ци­то­па­тии. По­это­му при ле­че­нии но­во­ро­ж­дён­ных не­об­хо­ди­мо ис­поль­зо­вать те ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва, по­лез­ность ко­то­рых мож­но оце­нить не толь­ко кли­ни­че­ски, но и ла­бо­ра­тор­но.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на тром­бо­ци­то­па­тий у но­во­ро­ж­дён­ных за­клю­ча­ет­ся в по­яв­ле­нии ге­не­ра­ли­зо­ван­ных пе­те­хий, ге­мор­ра­гий на сли­зи­стых обо­лоч­ках (см. табл. 10), ге­ма­ту­рии, кро­во­из­лия­ний во внут­рен­ние ор­га­ны и в го­лов­ной мозг.

На­след­ст­вен­ные тром­бо­ци­то­па­тии у но­во­ро­ж­дён­ных ред­ко про­яв­ля­ют­ся. Око­ло 5 % но­во­ро­ж­дён­ных с раз­лич­ны­ми бо­лез­ня­ми име­ют на­след­ст­вен­ную тром­бо­ци­то­па­тию, ко­то­рая вы­яв­ля­ет­ся в 20 % слу­ча­ев с пер­вич­ны­ми ге­мор­ра­ги­че­ски­ми рас­строй­ства­ми. В та­ких слу­ча­ях про­во­дит­ся ана­лиз ге­неа­ло­ги­че­ско­го дре­ва и ис­сле­ду­ют­ся функ­ции тром­бо­ци­тов ре­бён­ка и его ро­ди­те­лей.

1.3.5. Ле­че­ние ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма

1.3.5.1. Ле­че­ние ГрБН

1. Корм­ле­ние сце­жен­ным мо­ло­ком ма­те­ри, ох­ла­ж­дён­ным до ком­нат­ной тем­пе­ра­ту­ры.

2. Ви­та­мин «К» луч­ше вво­дить внут­ри­вен­но, т.к. ПВ и ПТВ нор­ма­ли­зу­ют­ся ко 2-4 ча­су по­сле вли­ва­ния (мак­си­мум эф­фек­та че­рез 18-24 ча­са). Ес­ли от­сут­ст­ву­ют па­то­ло­ги­че­ские со­стоя­ния с рас­строй­ством пе­ри­фе­ри­че­ской ге­мо­ди­на­ми­ки (мик­ро­цир­ку­ля­ции), то пре­па­ра­ты ви­та­ми­на «К» мож­но вво­дить внут­ри­мы­шеч­но. В Рос­сии ис­поль­зу­ют ви­ка­сол (ви­та­мин «К₃»), ко­то­рый в пе­че­ни ме­та­бо­ли­зи­ру­ет­ся в фил­ло­хи­нон и ме­на­ди­он, яв­ляю­щи­ми­ся сти­му­ля­то­ра­ми син­те­за пе­че­нью про­коа­гу­лян­тов. Од­на­ко ви­ка­сол (в до­зах бо­лее 10 мг) спо­со­бен бло­ки­ро­вать глю­та­ти­он-ре­дук­та­зу в эрит­ро­ци­тах но­во­ро­ж­дён­ных, в ре­зуль­та­те че­го в них об­ра­зу­ют­ся пре­ци­пи­та­ты HbF (тель­ца Гейн­ца) и по­вы­ша­ет­ся ге­мо­лиз с раз­ви­ти­ем или уси­ле­ни­ем жел­ту­хи. За­ру­беж­ный пре­па­рат ви­та­ми­на «К₁» фил­ло­хи­нон (ме­фи­тон, ко­на­ки­он) наи­бо­лее эф­фек­ти­вен и не вы­зы­ва­ет ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии, его вво­дят в до­зе 1-5 мг. Ви­ка­сол вво­дят внут­ри­вен­но струй­но 1 % рас­твор в до­зе 3-5 мг (0,3-0,5 мл) до­но­шен­ным и 2-3 мг не­до­но­шен­ным но­во­ро­ж­дён­ным де­тям. Ви­та­мин «К» це­ле­со­об­раз­но вво­дить де­тям, на­хо­дя­щим­ся на пол­ном па­рен­те­раль­ном пи­та­нии (0,5 мг 1-2 раза в не­де­лю). При ге­мо­ли­ти­че­ских жел­ту­хах ви­ка­сол про­ти­во­по­ка­зан!

Све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма (СЗП) в до­зе 10-15 мл/кг при­ме­ня­ет­ся для бы­ст­ро­го ге­мо­ста­ти­че­ско­го эф­фек­та (экс­трен­ная по­мощь) и уве­ли­че­ния уров­ня фак­то­ров про­тром­би­но­во­го ком­плек­са при тя­жё­лых фор­мах ГСН и при ге­мор­ра­ги­че­ских ре­ци­ди­вах (табл. 11.).

Ге­мо­транс­фу­зия од­но­групп­ной кро­ви (15 мл/кг) про­во­дит­ся при вы­ра­жен­ной по­стге­мор­ра­ги­че­ской ане­мии (кро­во­по­те­ря > 10 % ОЦК, в нор­ме у но­во­ро­ж­дён­ных ОЦК = 85-95 мл/кг). При ге­ма­ток­ри­те < 40 % вво­дят эрит­ро­мас­су 5-10 мл/кг в те­че­ние 40 ми­нут (табл. 11), рас­чёт про­во­дит­ся по фор­му­ле:

Мас­са те­ла (кг) ·ОЦК (мл/кг) · (Hct_ж – Hct_б)

Объ­ём эрит­ро­мас­сы = , где

Hct_{эритромассы}

Hct_ж – же­лае­мый ге­ма­ток­рит;

Hct_б – ге­ма­ток­рит боль­но­го;

Hct_{эритромассы} со­став­ля­ет 70 %;

ОЦК – объ­ём цир­ку­ли­руе­мой кро­ви (при­ни­ма­ет­ся за 80 мл/кг).

5. Ме­ст­ная ге­мо­ста­ти­че­ская те­ра­пия при ме­ле­не:

- внутрь 0,5 % рас­твор на­трия гид­ро­кар­бо­на­та по 1 чай­ной лож­ке 3 раза в день;

- внутрь по 1 чай­ной лож­ке 3 раза в день рас­твор тром­би­на с ε-ами­но-ка­про­но­вой ки­сло­той и ад­рок­со­ном (ам­пу­лу су­хо­го тром­би­на раз­во­дят в 50 мл 5 % рас­тво­ра ε-ами­но­ка­про­но­вой ки­сло­той (ε-АКК) + 1 мл 0,025% рас­тво­ра ад­рок­со­на).

6. При кро­во­те­че­ни­ях из пу­поч­ной ран­ки ме­ст­но на­кла­ды­ва­ют там­по­ны с ге­мо­ста­ти­че­ской губ­кой или тром­би­ном.

7. Пре­па­рат про­тром­би­но­во­го ком­плек­са (PPSB) для экс­трен­ной по­мо­щи вво­дят внут­ри­вен­но в до­зе 15-30 ED/кг (со­дер­жит про­тром­бин, про­кон­вер­тин, IX и X фак­то­ры в 6-10 раз боль­ше, чем в плаз­ме здо­ро­вых до­но­ров). 1 ED/кг ком­плек­са по­вы­ша­ет уро­вень фак­то­ров в плаз­ме ре­ци­пи­ен­та на 1 %.

Про­фи­лак­ти­ка ГрБН

Но­во­ро­ж­дён­ным де­тям из груп­пы рис­ка по ге­мор­ра­ги­че­ско­му син­дро­му вво­дят ви­ка­сол в до­зе 2-3 мг для не­до­но­шен­ных и 5 мг для до­но­шен­ных. Ран­нее при­кла­ды­ва­ние ре­бён­ка к гру­ди (в пер­вые пол­ча­са жиз­ни) так­же сни­ма­ет глу­бо­кую де­прес­сию уров­ня фак­то­ров про­тром­би­но­во­го ком­плек­са. По­доб­ный эф­фект на­блю­да­ет­ся при от­сро­чен­ной пе­ре­вяз­ке пу­по­ви­ны, т.е. по­сле «пла­цен­тар­ной ау­то­транс­фу­зии».

Ар­гу­мен­том про­тив все­об­щей ви­та­мин-К-про­фи­лак­ти­ке яв­ля­ет­ся сба­лан­си­ро­ван­ность сис­те­мы ге­мо­ста­за у здо­ро­вых но­во­ро­ж­дён­ных: аде­к­ват­ное сни­же­ние фак­то­ров свер­ты­ва­ния и фи­зио­ло­ги­че­ских ан­ти­коа­гу­лян­тов – ан­ти­тром­би­на III, про­теи­нов C и S, а так­же фиб­ри­но­ли­за (Бар­ка­ган Л.З., 1993).

Таб­ли­ца 11

Ге­мо­транс­фу­зи­он­ные сред­ст­ва

Сред­ст­во	Объ­ём, мл	Со­дер­жа­ние	По­яс­не­ние
1. Цель­ная кровь		450 мл кро­ви, 60 мл ге­мо­кон­сер­ван­та	Че­рез 24-48 ч тром­бо­ци­ты пол­но­стью те­ря­ют жиз­не­спо­соб­ность, в по­сле­дую­щие дни хра­не­ния на­ка­п­ли­ва­ет­ся К+ в плаз­ме
2.Эрит­ро­ци­тар­ная мас­са		200 мл кро­ви, 100 мл плаз­мы	По­ка­за­тель ге­ма­ток­ри­та 60-70 %, по­это­му кон­цен­трат нуж­но раз­вес­ти изо­то­ни­че­ским рас­тво­ром NaCl
3. Плаз­ма кро­ви		Все фак­то­ры свёр­ты­ва­ния кро­ви	При­ме­ня­ют с це­лью вос­пол­не­ния не­дос­таю­щих фак­то­ров свёр­ты­ва­ния кро­ви. Не ис­поль­зу­ют для уст­ра­не­ния де­фи­ци­та ОЦК
4. Тром­бо­ци­тар­ная мас­са		50·1010 тром­бо­ци­тов	Срок год­но­сти 72 ч
5. Кри­оп­ре­ци­пи­тат		200 мг фиб­ри­но­ге­на, 100 мкг фак­то­ра VIII, фиб­ро­нек­тин и ан­ти­тром­бин III	В боль­шом ко­ли­че­ст­ве со­дер­жит фиб­ро­нек­тин. До­ро­го­стоя­щий пре­па­рат

 

1.3.5.2. Те­ра­пия ДВС-син­дро­ма у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

1). Ли­к­ви­да­ция ги­пок­се­мии (вспо­мо­га­тель­ная ИВЛ – ВИВЛ, АИВЛ, ок­си­ге­но­те­ра­пия с транс­ку­тант­ным мо­ни­то­рин­гом за рО₂).

2). Борь­ба с ги­по­во­ле­ми­ей (восстановление ОЦК) и ане­ми­ей (пе­ре­ли­ва­ние све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­мы, аль­бу­ми­на, ин­фу­зии изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра на­трия хло­ри­да или рас­тво­ра Рин­ге­ра, при тя­жё­лой ане­мии – ге­мо­транс­фу­зия).

3). Ку­пи­ро­ва­ние ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии (до­па­мин, до­бу­та­мин, а при над­по­чеч­ни­ко­вой не­дос­та­точ­но­сти – глю­ко­кор­ти­кои­ды).

4). Ли­к­ви­да­ция аци­до­за (ИВЛ, при не­об­хо­ди­мо­сти внут­ри­вен­но 2-4 % рас­твор на­трия гид­ро­кар­бо­на­та под кон­тро­лем па­ра­мет­ров КОС).

5). Борь­ба с ин­фек­ци­ей (ан­ти­био­ти­ки, спе­ци­фи­че­ская им­му­но­те­ра­пия).

6). Де­ток­си­ка­ция (под­дер­жа­ние аде­к­ват­но­го диу­ре­за, плаз­ма­фе­рез, ге­мо­сорб­ция).

7). Дезагрегационная терапия (внутривенное вливание реополиглюкина 10-15 мл/кг, трентала, или пентоксифиллина, глюкозо-новокаиновой смеси 10 мл/кг).

8). Уточ­нить по ла­бо­ра­тор­ным па­ра­мет­рам ста­дию ДВС-син­дро­ма.

9). Пе­ре­ли­ва­ние СЗП по 10-15 мл/кг ка­ж­дые 8-12 ча­сов для умень­ше­ния де­фи­ци­та как про­коа­гу­лян­тов, так и ан­ти­коа­гу­лян­тов и фиб­ри­но­ли­зи­на.

10). За­мен­ное пе­ре­ли­ва­ние кро­ви при­ме­ня­ет­ся при дву­крат­ном от­ри­ца­тель­ном эф­фек­те от пе­ре­ли­ва­ния СЗП.

11). Ге­па­рин при­ме­ня­ет­ся при раз­ви­тии тром­бо­зов (ган­гре­на и нек­ро­зы ко­жи, ОПН, тром­боз круп­ных со­су­дов). Его вво­дят внут­ри­вен­но ка­пель­но по­сле пе­ре­ли­ва­ния СЗП, в ко­то­рой со­дер­жит­ся ан­ти­тром­бин III, яв­ляю­щий­ся ко­фак­то­ром дей­ст­вия ге­па­ри­на. До­за ге­па­ри­на 10-15 ED/кг/ч. При развитии тромбозов (гангренозно-некротические изменений кожи, ОПН, тромбозы больших сосудов) гепарин вводят внутривенно капельно или микроструйно в разовой дозе насыщения для доношенных 75 ЕД/кг, для недоношенных 50 ЕД/кг, а затем в поддерживающей дозе 25 ЕД/кг/ч. Уве­ли­че­ние вре­ме­ни свёр­ты­ва­ния в 2-3 раза по срав­не­нию с ис­ход­ны­ми дан­ны­ми ука­зы­ва­ет на дос­та­точ­ную ге­па­ри­ни­за­цию. До­за ге­па­ри­на при по­ло­жи­тель­ном эф­фек­те сни­жа­ет­ся по­сте­пен­но в те­че­ние 1-2 су­ток (опас­ность ги­пер­коа­гу­ля­ции) на фо­не при­ме­не­ния де­заг­ре­ган­тов – тром­бо­ци­тар­ных ин­ги­би­то­ров (ноо­тро­пил, ди­пи­ри­да­мол и др.). В по­след­ние го­ды изу­ча­ет­ся эф­фек­тив­ность низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ных ге­па­ри­нов.

12). При вы­ра­жен­ной тром­бо­ци­то­пе­нии (менее 10·10⁹/л) на фо­не зна­чи­тель­ной ге­мор­ра­гии по­ка­за­на за­мес­ти­тель­ная те­ра­пия тром­бо­ци­тар­ной мас­сой.

13). Вве­сти ви­та­мин «К» (ви­ка­сол).

1.3.5.3. Ле­че­ние ге­мо­фи­лии А и В

1). При лёг­ких кро­во­те­че­ни­ях, ко­гда для ге­мо­ста­за дос­та­точ­но по­вы­сить уро­вень АГГ до 15-20 % воз­рас­тной нор­мы, при­ме­ня­ет­ся СЗП, ко­то­рая со­дер­жит VIII ф. (АГГ-А) в кон­цен­тра­ции 0,6 ED/мл. Плаз­ма го­то­вит­ся от од­но­го до­но­ра и риск за­ра­же­ния ин­фек­ци­он­ным ге­па­ти­том, ЦМВ или СПИД не­вы­со­кий.

2). Кри­оп­ре­ци­пи­тат – кон­цен­три­ро­ван­ный пре­па­рат ф. VIII (табл. 11). До­за 1 ED/кг долж­на по­вы­сить уро­вень VIII ф. на 2 %. Кри­оп­ре­ци­пи­тат по­лу­ча­ют из сме­си плазм от не­сколь­ких до­но­ров, что уве­ли­чи­ва­ет риск за­ра­же­ния ге­па­ти­том В или ВИЧ-ин­фек­ци­ей. Пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния VIII ф. 7-18 ч, по­это­му вве­де­ние его сле­ду­ет про­во­дить 2-3 раза в су­тки (не ре­же 1 раза в 12 ч). Для дос­ти­же­ния уров­ня это­го фак­то­ра до 40 % от нор­мы не­об­хо­ди­мо вве­сти кри­оп­ре­ци­пи­тат 20 ED/кг. При кож­ных и мы­шеч­ных ге­ма­то­мах дос­та­точ­но 10-15 ED/кг АГГ, мак­си­мум 20-25 ED/кг.

3). При ге­мо­фи­лии В, кро­ме ан­ти­ге­мо­филь­ной плаз­мы, при­ме­ня­ют лио­фи­ли­зи­ро­ван­ный кон­цен­трат – PPSB. До­за пре­па­ра­та в 1 ED/кг по­вы­ша­ет уро­вень IX ф. на 1-1,5 %.

4). Для ле­че­ния ге­мо­фи­лии А при­ме­ня­ет­ся ре­ком­би­нант­ный ДНК-фак­тор VIII.

1.3.5.4. Ле­че­ние на­след­ст­вен­но­го де­фи­ци­та VII ф.

(ги­по­про­кон­вер­ти­не­мии)

1). Све­же­за­мо­ро­жен­ная плаз­ма.

2). PPSB.

Дос­ти­же­ние уров­ня VII ф. в плаз­ме до 10-20 % обес­пе­чи­ва­ет на­дёж­ный ге­мо­стаз. Пе­ри­од по­лу­рас­па­да (Т ½ ) VII ф. со­став­ля­ет 6 ч, по­это­му ука­зан­ные пре­па­ра­ты сле­ду­ет вво­дить ка­ж­дые 6 ч.

3). Ме­ст­ная те­ра­пия при кро­во­те­че­ни­ях с при­ме­не­ни­ем тром­би­на, ге­ма­ста­ти­че­ской губ­ки, ε-АКК (ин­ги­би­тор фиб­ри­но­ли­за), да­вя­щая по­вяз­ка.

1.3.5.5. Ле­че­ние на­след­ст­вен­но­го де­фи­ци­та Х ф.

(бо­лезнь Стю­ар­та-Прау­эра)

1). Пе­ре­ли­ва­ние СЗП.

2). PPSB.

Пре­па­ра­ты по­втор­но вво­дят че­рез 1-2 дня, так как пе­ри­од по­лу­рас­па­да фак­то­ра Стю­ар­та-Прау­эра 30-50 ча­сов. Те­ра­пия ви­та­ми­ном «К» не­эф­фек­тив­на.

3). При ло­каль­ных кро­во­те­че­ни­ях ме­ст­но при­ме­ня­ют ге­мо­ста­ти­че­скую губ­ку, тром­бин, ε-АКК.

1.3.5.6. Те­ра­пия на­след­ст­вен­но­го де­фи­ци­та XIII ф.

(афиб­ри­на­зе­мия)

1). СЗП по 10 мл/кг.

2). Кри­оп­ре­ци­пи­тат.

Так как Т¹/₂ XIII ф. ко­леб­лет­ся от 4 до 19 дней, по­это­му вво­дить пре­па­ра­ты сле­ду­ет 1 раз в не­де­лю.

1.3.5.7. Те­ра­пия тром­бо­ци­то­пе­ний

1). Кор­мить до­нор­ским мо­ло­ком или адаптированными молочными смесями в те­че­ние 2-3 не­дель. За­тем при­кла­ды­ва­ют к гру­ди ма­те­ри под кон­тро­лем ко­ли­че­ст­ва тром­бо­ци­тов в кро­ви ре­бён­ка.

2). При тя­жё­лой кро­во­то­чи­во­сти и кро­во­из­лия­нии в го­лов­ной мозг:

- за­мен­ное пе­ре­ли­ва­ние кро­ви (пря­мое от про­ве­рен­но­го до­но­ра);

- внут­ри­вен­но ка­пель­но IgG в до­зе 0,4-0,5 г/кг еже­днев­но в те­че­ние 5 дней или 1 г/кг 1 раз в день в течение 2 дней;

- пред­ни­зо­лон 2 мг/кг/сут внутрь 3-5 дней (не бо­лее 2 не­дель).

3). При кож­ном ге­мор­ра­ги­че­ском син­дро­ме:

- ε-АКК в до­зе 0,05 г/кг 4 раза в день внутрь (при от­сут­ст­вии ДВС-син­дро­ма);

- каль­ция пан­то­те­нат по 0,005-0,01 г внутрь 3 раза в день;

- ди­ци­нон (этам­зи­лат на­трия) по 0,05 внутрь 3 раза в день или 0,1 мл внутримышечно (внутривенно).

4). При тран­сим­мун­ной тром­бо­ци­то­пе­нии пе­ре­ли­ва­ния тром­бо­ци­тар­ной мас­сы про­ти­во­по­ка­за­ны. При кро­во­те­че­ни­ях, уг­ро­жаю­щих жиз­ни, про­во­дят за­мен­ное пе­ре­ли­ва­ние кро­ви (ЗПК) с це­лью уда­ле­ния ан­ти­тром­бо­ци­тар­ных ан­ти­тел и про­дук­тов рас­па­да тром­бо­ци­тов.

5). При ал­ло­им­мун­ной тром­бо­ци­то­пе­нии:

- при тя­жё­лом ге­мор­ра­ги­че­ском син­дро­ме – пе­ре­ли­ва­ние тром­бо­ци­тар­ной мас­сы, по­лу­чен­ной из 250-300 мл кро­ви ма­те­ри или ЗПК ма­те­рин­ской кро­ви, тром­бо­ци­ты ко­то­рой ли­ше­ны PL^а1 (вве­де­ние тром­бо­ци­тов слу­чай­но­го до­но­ра не да­ёт эф­фек­та, т.к. 98 % до­но­ров име­ют PL^а1);

- внут­ри­вен­но IgG в до­зе 400-500 мг/кг ка­пель­но еже­днев­но 3-5 дней (ан­ти­те­ла IgG бло­ки­ру­ют F_с-ре­цеп­то­ры фа­го­ци­тов, иг­раю­щих важ­ную роль в ан­ти­тром­бо­ци­тар­ных ци­то­ток­си­че­ских ре­ак­ци­ях);

- но­вый ме­тод – плаз­ма­фе­рез че­рез ко­лон­ку с про­теи­на­ми ста­фи­ло­кок­ков в не­она­то­ло­гии не­дос­та­точ­но изу­чен;

- при влаж­ной фор­ме пур­пу­ры на­зна­ча­ют пред­ни­зо­лон 2 мг/кг/сут 3-5 дней с от­ме­ной пре­па­ра­та че­рез не­де­лю;

- при не­тя­жё­лой кро­во­то­чи­во­сти – сим­пто­ма­ти­че­ское ле­че­ние и корм­ле­ние адап­ти­ро­ван­ны­ми мо­лоч­ны­ми сме­ся­ми в те­че­ние 1-2 нед.

6). Ле­че­ние вто­рич­ной (сим­пто­ма­ти­че­ской) тром­бо­ци­то­пе­нии:

- пе­ре­ли­ва­ние тром­бо­ци­тар­ной мас­сы при сни­же­нии тром­бо­ци­тов до 20·10⁹/л и ме­нее (эф­фект не­про­дол­жи­тель­ный – все­го 1-2 ча­са);

- при бо­лее вы­ра­жен­ной тром­бо­ци­то­пе­нии – ЗПК;

- пред­ни­зо­лон не на­зна­ча­ет­ся, так как не эф­фек­ти­вен.

1.3.5.8. Те­ра­пия при­об­ре­тён­ных тром­бо­ци­то­па­тий

1). Уст­ра­не­ние при­чин при­об­ре­тён­ных тром­бо­ци­то­па­тий.

2). Сти­му­ля­то­ры функ­ции тром­бо­ци­тов:

- ди­ци­нон (этам­зи­лат на­трия) ин­ги­би­ру­ет тор­мо­зя­щее дей­ст­вие про­ста­цик­ли­на на аг­ре­га­цию тром­бо­ци­тов, вы­во­дит­ся че­рез 4-6 ч по­сле приё­ма (до­за 0,125-0,25 в су­тки в 1-2 прие­ма внутрь или внут­ри­мы­шеч­но 12,5 % рас­твор 1-2 мл);

- пан­то­те­но­вая ки­сло­та (каль­ция пан­то­те­нат) по­вы­ша­ет функ­цио­наль­ную ак­тив­ность тром­бо­ци­тов (до­за 0,05/сут в 2 прие­ма);

- ε-АКК;

- ад­рок­сон 0,025 % рас­твор внут­ри­мы­шеч­но 0,5 мл 1 раз в су­тки;

- пан­то­гам (каль­цие­вая соль го­мо­пан­то­те­но­вой ки­сло­ты) внутрь по 30-50 мг/кг в 3 приё­ма в те­че­ние 2-3 нед (каль­ций ук­ре­п­ля­ет со­су­ди­стую стен­ку, а пан­то­те­но­вая ки­сло­та вос­пол­ня­ет её де­фи­цит в ус­ло­ви­ях на­пря­жён­но­го пе­ре­кис­но­го окис­ле­ния при тром­бо­ци­то­па­ти­ях, кро­ме то­го сти­му­ли­ру­ет вы­ра­бот­ку эн­до­ген­ных глю­ко­кор­ти­кои­дов, ко­то­рые ста­би­ли­зи­ру­ют мем­бра­ны тром­бо­ци­тов);

- ли­тия кар­бо­нат – наи­бо­лее со­вре­мен­ный мем­бра­но­ак­тив­ный пре­па­рат (на­зна­ча­ют ко­рот­ки­ми кур­са­ми по 5-7 дней в до­зе 100 мг/сут в 3 приё­ма).

 

1.4. АС­ФИК­СИЯ НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ

Ас­фик­сия с гре­че­ско­го язы­ка оз­на­ча­ет «бес­пуль­сие». В пе­ри­на­то­ло­гии под тер­ми­ном ас­фик­сия но­во­ро­ж­дён­но­го под­ра­зу­ме­ва­ет­ся кли­ни­че­ский син­дром с удушь­ем, обу­слов­лен­ным ост­рой или по­до­ст­рой ги­пок­си­ей и ги­пер­кап­ни­ей, ко­то­рые при­во­дят к тя­жёло­му по­вре­ж­де­нию нерв­ной сис­те­мы и рас­строй­ству функ­ций ды­ха­ния и кро­во­об­ра­ще­ния. При ро­ж­де­нии у та­ких де­тей от­сут­ст­ву­ет ды­ха­ние или ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся не­эф­фек­тив­ные ды­ха­тель­ные дви­же­ния, а сер­деч­ная дея­тель­ность со­хра­не­на. От­сю­да не­со­от­вет­ст­вие са­мо­го тер­ми­на «ас­фик­сия» и кли­ни­че­ской кар­ти­ны па­то­ло­ги­че­ско­го со­стоя­ния но­во­ро­ж­ден­но­го ре­бен­ка.

Час­то­та ас­фик­сии у не­до­но­шен­ных де­тей – до 9 %, а у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных – 0,5 %. Эта па­то­ло­гия яв­ля­ет­ся наи­бо­лее час­той при­чи­ной пе­ри­на­таль­ной смер­ти. По­след­ст­вия пе­ре­не­сен­ной ас­фик­сии, осо­бен­но тя­жё­лой, очень серь­ёз­ные и не­ред­ко со­про­во­ж­да­ют­ся ги­пок­си­че­ски-трав­ма­ти­че­ским по­ра­же­ни­ем го­лов­но­го (це­реб­раль­ная ише­мия) и спин­но­го моз­га. Из­вест­но, что в РФ бо­лез­ни нерв­ной сис­те­мы у де­тей со­став­ля­ют 40-50 на 1000 (по дан­ным ВОЗ 10 % де­тей стра­да­ют нерв­но-пси­хи­че­ски­ми за­бо­ле­ва­ния­ми), в 80% из них име­ет­ся за­ви­си­мость от пе­ре­не­сен­ной ас­фик­сии при ро­ж­де­нии. Ис­ход ас­фик­сии для но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка в ос­нов­ном за­ви­сит от аде­к­ват­но про­ве­ден­ной реа­ни­ма­ции в ро­диль­ном за­ле и так­ти­ки ве­де­ния боль­но­го в по­стреа­ни­ма­ци­он­ном пе­рио­де, а так­же от пра­виль­но ор­га­ни­зо­ван­но­го в по­сле­дую­щем вы­ха­жи­ва­ния и реа­би­ли­та­ции ре­бён­ка пе­ди­ат­ра­ми-не­она­то­ло­га­ми со­вме­ст­но с дет­ски­ми нев­ро­па­то­ло­га­ми

1.4.1. Этио­ло­гия ас­фик­сии

Ас­фик­сия но­во­ро­ж­дён­ных яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем хро­ни­че­ской ан­те­на­таль­ной (внут­ри­ут­роб­ной) и ост­рой ин­тра­на­таль­ной (в ро­дах) ги­пок­сии пло­да.

А. При­чи­ны хро­ни­че­ской ги­пок­сии пло­да.

1). Бо­лез­ни с раз­ви­ти­ем ги­пок­се­мии и аци­до­за у бе­ре­мен­ной жен­щи­ны:

- де­ком­пен­си­ро­ван­ные по­ро­ки серд­ца;

- брон­хо­лё­гоч­ные бо­лез­ни;

- тя­жё­лая ане­мия;

- тя­жё­лые ин­фек­ци­он­ные бо­лез­ни;

- ин­ток­си­ка­ции.

2). Про­фес­сио­наль­ные вред­но­сти у бе­ре­мен­ной жен­щи­ны.

3). Та­ба­ко­ку­ре­ние бе­ре­мен­ной жен­щи­ной.