Б. Обследование детей раннего возраста 7 страница
Показанием для прекращения реанимационных мероприятий при асфиксии новорождённых является: 1) отсутствие сердцебиений на фоне адекватных реанимационных мероприятий в течение 20 мин после рождения ребёнка; 2) положительный эффект от адекватной реанимации (в течение первых 20 мин после рождения восстановились нормальные дыхание, ЧСС и цвет кожи).
Таблица 15 Размеры ЭТТ, глубина введения ЭТТ и размер катетера для санации трахеобронхиального дерева
Нецелесообразно проведение реанимации детям с гестационным возрастом < 28 недель, родившихся в терминальном апноэ, т.е. с ЧСС при рождении < 60/мин и с оценкой по шкале В.Апгар < 3 баллов на 1 мин жизни. После проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены удаляют. При затруднении проведения инфузионной терапии через периферические вены этот катетер оставляют ещё на 1-2 дня, углубив на расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см. Пункцию и катетеризацию подключичной вены у новорождённых детей из-за серьёзных осложнений (пневмоторакс, воздушная эмболия, повреждение центральных сосудов, ранение сердца, гематома средостения) в последние годы делать не рекомендуется. Всё больше стали применять катетеризацию центральных вен через периферические сосуды конечностей, что позволяет в течение 1 мес проводить инфузионную терапию без осложнений при соблюдении асептики и антисептики. Ребёнка после реанимации в родильном зале переводят в ПИТ, где проводится интенсивная посиндромная и инфузионная (коррегирующая или поддерживающая) терапия. При неадекватном спонтанном дыхании, судорогах, центральном цианозе и шоке ребёнка транспортируют в ПИТ на фоне ИВЛ, которая проводилась и в родильном зале. Обязательно заполняется «Карта первичной и реанимационной помощи новорождённому в родильном зале» (форма № 097-1/у-95). Поддерживающая инфузионная терапия в ПИТ Целью поддерживающей инфузионной терапии является стабилизация кардиогемодинамики, профилактика нарушений водно-электролитного и энергетического обменов. Обязательным условием проведения этой терапии должно быть создание необходимого для ребёнка температурного режима. Количество потребляемых энергии и жидкости обратно пропорциональны тяжести состояния ребёнка, перенесшего реанимацию при асфиксии. Стабилизация патологического состояния позволяет увеличить количество энергии, жидкости и электролитов до потребностей здоровыми новорождёнными, в зависимости от гестационного возраста и от дней жизни после рождения, а также с учетом «неощутимых» и патологических потерь жидкости (см. табл. 29, 30, 32, 36). Если ребёнок не способен утилизировать жидкость оральным путём, то в таком случае объём инфузионной жидкости будет соответствовать сумме объёма физиологической потребности в воде и её потерям. Однако при задержке воды и электролитов в организме ребёнка, перенесшего тяжелую перинатальную гипоксию с развитием отёчного синдрома, включая отёк-набухание головного мозга, объём инфузии сокращается до уровня неощутимых потерь, пока не восстановится оптимальный диурез. При невозможности адекватного контроля за водно-электролитным обменом, в последние годы начальную (стартовую) инфузионную терапию рекомендуют проводить с учётом того, что у доношенных новорождённых детей с тяжёлой асфиксией после реанимации суточная потребность в жидкости в стандартных условиях ограничивается до 35-45 мл/кг/сут, а для недоношенных – до 45-60 мл/кг/сут. Адекватность стартовой инфузионной терапии определяется по следующим параметрам: - прибавка или убыль массы тела (взвешивание 2 раза в сутки); - количество отделяемой мочи; - ЧСС и АД в динамике; - уровень гликемии. В первые 24 часа у детей с постасфиксическим синдромом для инфузии применяется только 10 % раствор глюкозы 60-80 мл/кг (глубоконедоношенным детям с массой тела менее 1000 г – 5 %) без электролитов, что удовлетворяет минимальную потребность в энергии и в воде. Раствор калия хлорида не вводится, т.к. в первые сутки после перенесенной асфиксии у детей выявляется гиперкалиемия. Однако в первые 1,5 суток после рождения нарастание гиперкалиемии может быть обусловлено острой почечной недостаточностью. У некоторых детей возможно развитие синдрома неадекватной гиперсекреции АДГ в первые 24 ч жизни, который сопровождается гипонатриемией. При гипогликемии (уровень сахара крови < 2,2 ммоль/л) экстренно болюсно (за 1 минуту) внутривенно вливают 10 % раствор глюкозы 2 мл/кг, т.е. 0,2 г/кг/мин (редко 12,5-15% и в исключительных случаях 20 % раствор 2-4 мл/кг, т.е. 0,4-0,8 г/кг). Затем переходят на инфузию 10 % раствора глюкозы со скоростью 3,6-4,8 мл/кг/ч, что соответствует 360-480 мг/кг/ч или 6-8 мг/кг/мин сухого вещества, которое равно естественной утилизации глюкозы печенью (трансплацентарно плод получает глюкозу со скоростью 4-5 мг/кг/мин). При таком ритме введения глюкозы гипогликемия исчезает через 4 мин и редко возникает осложнение в виде гипергликемии. Если через 1-2 ч на фоне инфузии 10 % раствора глюкозы сохраняется её уровень в крови < 2,2 ммоль/л, то рекомендуется: - поставить центральный венозный катетер; - увеличить концентрацию раствора глюкозы до 12,5-20 %; - ввести внутривенно гидрокортизон 10 мг/кг/сут; - ввести глюкагон 100-500 мкг/кг внутримышечно 2 раза в сутки; - соматостатин 2-8 мкг/кг/мин в вену капельно; - диазоксид 5-15-25 мг/кг/сут внутрь в 3 приёма. Если же после вливания гипертонического раствора глюкозы развилась гипергликемия (при двукратном исследовании крови с интервалами в 30-60 мин уровень глюкозы у доношенных > 7 ммоль/л, а у недоношенных > 8 ммоль/л), то при отсутствии клинических признаков коррекцию не проводят и вливают 7,5-5 % раствор глюкозы. Однако при уровне гликемии > 10-16 ммоль/л рекомендуется снизить темп инфузии или концентрацию вводимой глюкозы до 5 %. Вместо глюкозы можно вливать изотонический раствор натрия хлорида. При отсутствии эффекта через 1-2 ч необходимо микроструйное введение инсулина в дозе 0,05-0,1 ED/кг/ч (1 ED на 4 г сухой глюкозы). Контроль гликемии проводится каждые 4-6 часов. Гипергликемия может быть проявлением: - неоптимальной инфузионной терапии (ятрогенная); - перенесенного стресса при асфиксии, РДС, сепсисе; - внутрижелудочкового кровоизлияния; - транзиторного неонатального сахарного диабета; - вторичного поражения поджелудочной железы при ВУИ; - терапии метилксантинами или кортикостероидами. Она повышает риск повреждения гематоэнцефалического барьера, развития кровоизлияний, а также токсического воздействия на клетки головного мозга и других органов свободного билирубина при гипербилирубинемии. При уровне глюкозы в крови 2,2-2,5 ммоль/л рекомендуется 10 % раствор глюкозы капельно вливать в желудок через оро- или назогастральный зонд. Такое же количество инфузата, как в 1-е сутки, без включения электролитов вводится в последующие 2 суток, если концентрация Na+ в сыворотке крови > 145 ммоль/л и суточный диурез не меньше 50 % от уровня введённой жидкости. Однако при концентрации Na+ в сыворотке крови < 135 ммоль/л в раствор глюкозы добавляется 2-3 ммоль/кг/сут NaCl (недоношенным 3-4 ммоль/кг/сут). Для продолжительной инфузионной терапии (до 3-4 недель) при возможности используют тефлоновые катетеры, введенные в центральные вены через периферические вены по протяжению кровеносного сосуда (методика постановки линии), а для профилактики тромбирования вен и катетеров на 1 мл инфузата добавляют 0,1-0,3 ЕD гепарина (при шоке – 1 ED на 1 мл). Равномерное введение 10 % раствора глюкозы в течение суток не способствует развитию гипергликемии, поэтому в последние годы инсулин рутинно не применяют с целью утилизации глюкозы. В первые 2-3 суток после рождения физиологическая потребность ребёнка в магнии достигается при медленном внутривенном введении 0,2 мл/кг 25% раствора магния сульфата, растворённого в 10-20 мл 10 % раствора глюкозы. На 4-е сутки жизни, когда диурез достаточный, к раствору глюкозы добавляют соли натрия 2-3 ммоль/кг/сут (в 1 мл изотонического раствора NaCl содержится 0,15 ммоль Na+) и калия в той же дозе (в 1 мл 4 % раствор KCl содержится 0,6 ммоль К+, в 7,5 % - 1 ммоль К+, в 10 % - 1,5 ммоль К+). В растворе «Панангина» концентрация калия низкая (в 1 мл – 0,25 ммоль K+), поэтому этот препарат нецелесообразно использовать для коррекции ионов калия в крови. При проявлении гипокальциемии, которая начинается со 2-3 суток жизни (общий уровень Ca++ < 1,75 ммоль/л, ионизированный Ca++ < 1,1 ммоль/л), к раствору глюкозы добавляют 10 % раствор кальция глюконата из расчета 30-45 мг/кг/сут. В 1 мл кальция глюконата содержится 9 мг элементарного кальция, а в 1 мл кальция хлорида – 36 мг кальция. Препараты кальция без лабораторного контроля нельзя вводить в инфузаты! У детей при врождённом гиперпаратиреоидизме, ВУИ и от матерей с сахарным диабетом отмечается гиперкальциемия (уровень общего кальция в сыворотке крови >2,74 ммоль/л, а ионизированного кальция > 1,25 ммоль/л). Стандартный раствор поддерживающей терапии детям > 3 суток жизни в ПИТ при адекватном диурезе включает следующие ингредиенты: (75 мл 10 % раствора глюкозы + 23 мл изотонического раствора NaCl +2 мл 7,5 % раствора KCl) · масса тела в кг. Если на 2-3 сутки жизни подключается и расширяется энтеральное питание женским молоком или адаптированными молочными смесями, то количество и качественный состав инфузата изменяются. Однако при наличии противопоказаний к энтеральному питанию или при его ограничении подключают парентеральное питание. Для обеспечения потребности в белке используют кристаллические аминокислоты (Аминовенез, Аминопед, Ваминолакт и др.) в дозе 0,5 г/кг/сут с увеличением её в течение 3-5 суток до 2-3 г/кг/сут. Следует учитывать, что растворы аминокислот содержат NaCl, поэтому отпадает необходимость во введении натрийсодержащих растворов. Для повышения калорийности питания новорождённым детям в учреждениях 1 уровня (большинство физиологических и часть специализированных родильных домов) на 8-10 сутки жизни (в учреждениях 2-3 уровня значительно раньше) вводят 10-20 % растворы жировых эмульсий (Интралипид, Липофундин) в стартовой дозе 0,5 г/кг/сут с постепенным повышением каждый день на 0,5 г/кг, доведя до максимума за 6 дней терапии до 3-3,5 г/кг/сут. Посиндромная терапия новорождённых в постасфиксическом периоде 1. Оксигенотерапияпроводится в кувезе, с помощью кислородной палатки, масок, носовых катетеров. Обязательно должен осуществляться контроль над концентрацией кислорода, температуры и влажности вдыхаемой смеси. Рекомендуется поддерживать уровень сатурации SaO2 в пределах 92-94 %, что соответствует примерно РаО2 = 60 mmHg. Снижение SaO2 < 90 % указывает на тяжелую гипоксемию, т.е. РаО2 < 40 mmHg. Повышение SaO2 > 96 % соответствует гипероксии, т.е. РаО2 > 80 mmHg, опасность которой для детей с массой тела менее 1500 г заключается в возможности развития ретинопатии и бронхолёгочной дисплазии. 2. ИВЛприменяется у детей перенесших асфиксию по следующим показаниям: - при тяжёлой дыхательной недостаточности, возникшей после прекращения комплекса первичных мероприятий и подтверждённой изменёнными показателями газового состава крови («вторичная асфиксия»); - при развитии РДС с оценкой по шкале Доунса (Downes, 1968) > 6 баллов у доношенных новорождённых (табл. 16) и > 5 баллов у недоношенных с массой тела > 1250 г (у глубоконедоношенных > 4 баллов) при отсутствии данных о КОС (в учреждениях первого уровня); - возобновление проявлений шока. Таблица 16 Модифицированная шкала Downes для оценки тяжести респираторного дистресса (СДР)
Интерпретация оценки: 1. 3-4 балла соответствует лёгкой тяжести РДС. 2. 5-6 баллов соответствует средней тяжести РДС. 3. Более 6 баллов – тяжёлый РДС.
В последние годы чаще всего используется метод контролируемой (традиционной) ИВЛ в режиме интермиттирующей принудительной вентиляции легких (IMV). При этом методе ИВЛ частота дыхания ребёнка должна полностью совпадать с частотой дыхательных циклов (R) респиратора. Этот способ ИВЛ требует обязательного контроля газового составом крови (инвазивным или неинвазивным методом) в процессе вентиляции пациента. У некоторых детей с тяжёлым РДС для достижения стабилизации газообмена в лёгких применяется режим «жёстких» параметров ИВЛ: - МАР (среднее давление в дыхательных путях) > 8-10 см Н2О и PIP (пиковое давление в конце вдоха) > 20 см Н2О у детей с массой тела < 1000 г; - МАР > 10-12 см Н2О и PIP > 20-25 см Н2О у детей с массой тела 1000-2500 г; - МАР > 12-15 см Н2О и PIP > 25 см Н2О у детей с массой тела > 2500 г; FiO2 > 0,6-0,8. Недостатком такой вентиляции является повышенный риск возникновения осложнений (синдром утечки воздуха и др.), избежать которых возможно при проведении высокочастотной осцилляторной (ВЧОВ) вентиляции легких с ЧД 150-3000 в минуту (аппараты SLE 2000 HFO, Sensor Medics 3100 и др.) в лечебных учреждениях 3 уровня (перинатальный центр или неонатальный центр при многопрофильной детской больнице). Обязательным условием АИВЛ является согревание и увлажнение воздушно-кислородной смеси на входе в трахею (Т=37˚С, относительная влажность 100 %). Поэтому в контуре вдоха непосредственно перед коннектором эндотрахеальной трубки должен быть вмонтирован адаптер для температуры с термометром. Второй адаптер с температурным датчиком включают сразу на выходе дыхательного контура из рабочей камеры увлажнителя. На адекватность увлажнения указывает лёгкая «испарина» без крупных капель конденсата на стенках контура и эндотрахеальной трубки. Каждые 1,5-2 ч необходимо менять дренажные положения при переворачивании ребёнка, а также проводить строго по показаниям сначала вибрационный, а затем перкуссионный массажи грудной клетки в течение 1-2 минут в области того сегмента, который следует дренировать. Указанные процедуры целесообразно контролировать по динамике SaO2 и транскутантного рО2 (tcpO2). Из-за высокого риска развития перивентрикулярных кровоизлияний (ПВК) перкуссионный массаж нельзя проводить недоношенным новорождённым с массой тела < 1200 г и детям с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Чёткого выполнения и только по показаниям требует поверхностная эндотрахеальная санация (без участия врача), т.е. санация ЭТТ, выполняемая обученными медицинскими сёстрами, при накоплении мокроты, признаками которой будут: 1) снижение оксигенации и ухудшение параметров газового состава крови; 2) возбуждение ребёнка; 3) ограничение экскурсии грудной клетки; 4) нарастание количества хрипов в лёгких. Глубокая санация трахеи и главных бронхов выполняется только врачом с помощью медицинской сестры по следующим показаниям: - наличие густой гнойной мокроты в большом количестве; - клиническое и рентгенологическое выявление признаков ателектаза; - выраженные снижение экскурсии грудной клетки и ослабление дыхания при аускультации (после исключения пневмоторакса); - неэффективность обычной санации эндотрахеальной трубки. Если мокрота очень вязкая, то перед санацией в ЭТТ вводят не больше 0,5 мл 4 % раствор гидрокарбоната натрия (соду), разведённый изотоническим раствором NaCl в пропорции 1:4. Промывание трахеобронхиального дерева изотоническим раствором NaCl при рутинной санации не проводится. Эта процедура может привести к таким явлениям, как: 1) брадикардия или тахикардия; 2) гипоксия; 3) образование ателектазов; 4) системная артериальная гипертензия; 5) изменения мозгового кровотока; 6) развитие бактериемии. После проведения вибрационного и перкуссионного массажей осуществляют в течение не более 10 секунд санацию ЭТТ, предварительно за 2-3 мин до процедуры повышают FiO2 на 0,1-0,3. Затем в течение 2-3 мин ведут наблюдение за динамикой показателей монитора и постепенно возвращают FiO2 к исходному уровню. При необходимости процедуру ещё раз повторяют, и общая продолжительность её не должна быть более 5 минут. Наружный диаметр катетера должен соответствовать рекомендациям в табл. 15, а глубина введения катетера должна быть равна длине интубационной трубки, предварительно измеренной, или она определяется по табл. 17. Таблица 17 Глубина введения катетера при санации ЭТТ
Показанием для реинтубации является сохранение признаков нарушения проходимости дыхательных путей после санации ЭТТ даже при отсутствии отделяемого из трахеи, т.к. в этом случае выявляется частичная обструкция трубки очень вязким секретом. При отсутствии синхронизации сохранённого самостоятельного дыхания ребёнка с аппаратными вдохами в течение первых 5-10 минут АИВЛ (ребёнок делает активный выдох в фазу аппаратного вдоха, т.е. «борется» с респиратором и имеется риск баротравмы) необходимо повторно (первое вливание проводилось при интубации трахеи) внутривенно ввести натрия оксибутират (ГОМК) в дозе 200 мг/кг + реланиум в дозе 0,5 мг/кг. В случае положительного эффекта эти препараты в дальнейшем повторяют вводить по мере необходимости, но не более 4 раз в сутки. Если же опять через 15 минут от введения ГОМК+реланиум продолжает отсутствовать синхронизация, то внутривенно вводится промедол 0,2-0,4 мг/кг или морфин 0,05-0,1 мг/кг. При положительном эффекте введение препарата по мере необходимости осуществляется не более 4 раз в сутки. Общая продолжительность терапии выше указанными препаратами должна быть не более 3 суток. При отсутствии синхронизации через 15 минут от введения наркотиков при жёстких режимах ИВЛ (PIP > 30 см Н2О) следует внутривенно ввести один из поляризующих миорелаксантов: - ардуан пипкурониум в дозе 0,04-0,06 мг/кг; - атракуриум (тракриум) в дозе 0,3-0,6 мг/кг; - тубокурарин в дозе 0,15-0,2 мг/кг. Каждое последующее введение миорелаксантов повышает риск аккумуляции препаратов и способствует токсическим эффектам, а также увеличивает срок АИВЛ. Стартовые режимы ИВЛ (табл. 18) таймциклическими аппаратами, регулируемые по давлению, и их оптимизация проводятся согласно методическим рекомендациям и протоколу РАСПМ (Москва, 2002 г.). У новорождённого ребёнка с массой тела > 2500 г, находящегося на ИВЛ в режиме IMV, в течение 12 ч при R ≤ 10 и FiO2 ≤ 0,35, а у ребёнка с массой тела < 2500 г на ИВЛ в том же режиме в течение 24 ч при R ≤ 6 и FiO2 ≤ 0,35 предпосылками для экстубации являются: - частота самостоятельного дыхания составляет не менее 30 и не более 60 вдохов в минуту; - отсутствует видимое участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; - при аускультации дыхание в лёгких проводится равномерно; - определяются нормальные показатели КОС и газового состава крови. После экстубации дети с массой тела > 2500 г могут быть переведены на оксигенацию в кислородной палатке. Недоношенным детям с массой тела 1250-2500 г после экстубации рекомендуется проводить постоянное дыхание под положительным давлением (ППД) при помощи носовых канюль. Мониторинг основных показателей гомеостаза при проведении адекватной инфузионной терапии новорождённым в постасфиксическом периоде: 1. Снижение массы тела ребёнка в первые 3-4 суток после рождения должно быть не более 10 % (у глубоконедоношенных – 12 %), т.е. не более 2,5-3 % в сутки. В дальнейшем повышение массы тела не должно быть более 1,5-2 % в сутки. 2. Диурез должен приближаться к нормальным значениям (1-3 мл/кг/ч), а соотношение суточных объёмов диуреза и введённой жидкости должно составлять не менее 50 %. 3. Стабильность ЧСС и АД. 4. Для коррекции поддерживающей инфузионной терапии обязателен контроль над уровнем электролитов (Na+, K+, Ca++, Mg++), глюкозы и осмолярности сыворотки крови. 5. Исследование показателей КОС. 6. Контроль газов крови (транскутантный мониторинг РО2, пульсоксиметрия). 7. Концентрация мочевина и креатинина для своевременной диагностики острой почечной недостаточности, а также для оценки адекватности питания. 8. Непрерывный мониторный контроль температуры кожи (или ректальное измерение температуры каждые 4-6 ч). Профилактика инфекции Новорождённым детям, родившимся в состоянии тяжёлой и среднетяжёлой асфиксии (из группы высокого инфекционного риска или потребовавшим отсроченного проведения ИВЛ), или с РДС, сразу назначается эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия двумя препаратами: - ампициллин (100-200 мг/кг/сут) + гентамицин (2-4 мг/кг/сут), или амикацин (10-15 мг/кг/сут); - цефалоспорины 2 поколения (цефатоксим) + аминогликозиды. Антибактериальная терапия проводится на фоне клинико-бактериологического контроля для исключения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии или сепсиса. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ПИТ и отделениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых детей является основой профилактики госпитальной инфекции.
Таблица 18 Параметры вентиляции на тайм-циклическом респираторе, регулируемым по давлению (режим IMV) у детей с РДС (рекомендации экспертной группы РАСПМ, 2002)
Принятые обозначения: ↑ - увеличить параметр вентиляции по сравнению с первоначальным; ↓ - уменьшить параметр вентиляции по сравнению с первоначальным; ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|