Здавалка
Главная | Обратная связь

Б. Обследование детей раннего возраста 7 страница



По­ка­за­ни­ем для пре­кра­ще­ния реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий при ас­фик­сии но­во­ро­ж­дён­ных яв­ля­ет­ся:

1) от­сут­ст­вие серд­це­бие­ний на фо­не аде­к­ват­ных реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий в те­че­ние 20 мин по­сле ро­ж­де­ния ре­бён­ка;

2) по­ло­жи­тель­ный эф­фект от аде­к­ват­ной реа­ни­ма­ции (в те­че­ние пер­вых 20 мин по­сле ро­ж­де­ния вос­ста­но­ви­лись нор­маль­ные ды­ха­ние, ЧСС и цвет ко­жи).

 

Таб­ли­ца 15

Раз­ме­ры ЭТТ, глу­би­на вве­де­ния ЭТТ и раз­мер

ка­те­те­ра для са­на­ции тра­хе­об­рон­хи­аль­но­го де­ре­ва

Мас­са те­ла, г (гес­та­ци­он­ный воз­раст, нед) Раз­мер ЭТТ (мм) Глу­би­на вве­де­ния ЭТТ от ли­нии губ (см) Раз­мер ка­те­те­ра для ас­пи­ра­ции мок­ро­ты (French)
< 1000 (28 нед) 1000 – 1999 (28-34 нед) 2000 – 2999 (34-38 нед) 3000 – 3999 (> 38 нед) > 4000 (> 38 нед) 2,5 3,0 3,5 3,5 4,0 9 – 10 10-11 6,5 6,5 6,5

 

Не­це­ле­со­об­раз­но про­ве­де­ние реа­ни­ма­ции де­тям с гес­та­ци­он­ным воз­рас­том < 28 не­дель, ро­див­ших­ся в тер­ми­наль­ном ап­ноэ, т.е. с ЧСС при ро­ж­де­нии < 60/мин и с оцен­кой по шка­ле В.Ап­гар < 3 бал­лов на 1 мин жиз­ни.

По­сле про­ве­де­ния реа­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­прия­тий ка­те­тер из пу­поч­ной ве­ны уда­ля­ют. При за­труд­не­нии про­ве­де­ния ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии че­рез пе­ри­фе­ри­че­ские ве­ны этот ка­те­тер ос­тав­ля­ют ещё на 1-2 дня, уг­лу­бив на рас­стоя­ние от пу­поч­но­го коль­ца до ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка + 1 см.

Пунк­цию и ка­те­те­ри­за­цию под­клю­чич­ной ве­ны у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей из-за серь­ёз­ных ос­лож­не­ний (пнев­мо­то­ракс, воз­душ­ная эм­бо­лия, по­вре­ж­де­ние цен­траль­ных со­су­дов, ра­не­ние серд­ца, ге­ма­то­ма сре­до­сте­ния) в по­след­ние го­ды де­лать не ре­ко­мен­ду­ет­ся. Всё боль­ше ста­ли при­ме­нять ка­те­те­ри­за­цию цен­траль­ных вен че­рез пе­ри­фе­ри­че­ские со­су­ды ко­неч­но­стей, что по­зво­ля­ет в те­че­ние 1 мес про­во­дить ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию без ос­лож­не­ний при со­блю­де­нии асеп­ти­ки и ан­ти­сеп­ти­ки.

Ре­бён­ка по­сле реа­ни­ма­ции в ро­диль­ном за­ле пе­ре­во­дят в ПИТ, где про­во­дит­ся ин­тен­сив­ная по­син­дром­ная и ин­фу­зи­он­ная (кор­ре­ги­рую­щая или под­дер­жи­ваю­щая) те­ра­пия. При не­аде­к­ват­ном спон­тан­ном ды­ха­нии, су­до­ро­гах, цен­траль­ном циа­но­зе и шо­ке ре­бён­ка транс­пор­ти­ру­ют в ПИТ на фо­не ИВЛ, ко­то­рая про­во­ди­лась и в ро­диль­ном за­ле. Обя­за­тель­но за­пол­ня­ет­ся «Кар­та пер­вич­ной и реа­ни­ма­ци­он­ной по­мо­щи но­во­ро­ж­дён­но­му в ро­диль­ном за­ле» (фор­ма № 097-1/у-95).

Под­дер­жи­ваю­щая ин­фу­зи­он­ная те­ра­пия в ПИТ

Це­лью под­дер­жи­ваю­щей ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии яв­ля­ет­ся ста­би­ли­за­ция кар­дио­ге­мо­ди­на­ми­ки, про­фи­лак­ти­ка на­ру­ше­ний вод­но-элек­тро­лит­но­го и энер­ге­ти­че­ско­го об­ме­нов. Обя­за­тель­ным ус­ло­ви­ем про­ве­де­ния этой те­ра­пии долж­но быть соз­да­ние не­об­хо­ди­мо­го для ре­бён­ка тем­пе­ра­тур­но­го ре­жи­ма.

Ко­ли­че­ст­во по­треб­ляе­мых энер­гии и жид­ко­сти об­рат­но про­пор­цио­наль­ны тя­же­сти со­стоя­ния ре­бён­ка, пе­ре­нес­ше­го реа­ни­ма­цию при ас­фик­сии. Ста­би­ли­за­ция па­то­ло­ги­че­ско­го со­стоя­ния по­зво­ля­ет уве­ли­чить ко­ли­че­ст­во энер­гии, жид­ко­сти и элек­тро­ли­тов до по­треб­но­стей здо­ро­вы­ми но­во­ро­ж­дён­ны­ми, в за­ви­си­мо­сти от гес­та­ци­он­но­го воз­рас­та и от дней жиз­ни по­сле ро­ж­де­ния, а так­же с уче­том «не­ощу­ти­мых» и па­то­ло­ги­че­ских по­терь жид­ко­сти (см. табл. 29, 30, 32, 36).

Ес­ли ре­бё­нок не спо­со­бен ути­ли­зи­ро­вать жид­кость ораль­ным пу­тём, то в та­ком слу­чае объ­ём ин­фу­зи­он­ной жид­ко­сти бу­дет со­от­вет­ст­во­вать сум­ме объ­ё­ма фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти в во­де и её по­те­рям. Од­на­ко при за­держ­ке во­ды и элек­тро­ли­тов в ор­га­низ­ме ре­бён­ка, пе­ре­нес­ше­го тя­же­лую пе­ри­на­таль­ную ги­пок­сию с раз­ви­ти­ем отёч­но­го син­дро­ма, вклю­чая отёк-на­бу­ха­ние го­лов­но­го моз­га, объ­ём ин­фу­зии со­кра­ща­ет­ся до уров­ня не­ощу­ти­мых по­терь, по­ка не вос­ста­но­вит­ся оп­ти­маль­ный диу­рез.

При не­воз­мож­но­сти аде­к­ват­но­го кон­тро­ля за вод­но-элек­тро­лит­ным об­ме­ном, в по­след­ние го­ды на­чаль­ную (стар­то­вую) ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию ре­ко­мен­ду­ют про­во­дить с учё­том то­го, что у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных де­тей с тя­жё­лой ас­фик­си­ей по­сле реа­ни­ма­ции су­точ­ная по­треб­ность в жид­ко­сти в стан­дарт­ных ус­ло­ви­ях ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся до 35-45 мл/кг/сут, а для не­до­но­шен­ных – до 45-60 мл/кг/сут.

Аде­к­ват­ность стар­то­вой ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии оп­ре­де­ля­ет­ся по сле­дую­щим па­ра­мет­рам:

- при­бав­ка или убыль мас­сы те­ла (взве­ши­ва­ние 2 раза в су­тки);

- ко­ли­че­ст­во от­де­ляе­мой мо­чи;

- ЧСС и АД в ди­на­ми­ке;

- уро­вень гли­ке­мии.

В пер­вые 24 ча­са у де­тей с по­стас­фик­си­че­ским син­дро­мом для ин­фу­зии при­ме­ня­ет­ся толь­ко 10 % рас­твор глю­ко­зы 60-80 мл/кг (глу­бо­ко­не­до­но­шен­ным де­тям с мас­сой те­ла ме­нее 1000 г – 5 %) без элек­тро­ли­тов, что удов­ле­тво­ря­ет ми­ни­маль­ную по­треб­ность в энер­гии и в во­де. Рас­твор ка­лия хло­ри­да не вво­дит­ся, т.к. в пер­вые су­тки по­сле пе­ре­не­сен­ной ас­фик­сии у де­тей вы­яв­ля­ет­ся ги­пер­ка­лие­мия. Од­на­ко в пер­вые 1,5 су­ток по­сле ро­ж­де­ния на­рас­та­ние ги­пер­ка­лие­мии мо­жет быть обу­слов­ле­но ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью. У не­ко­то­рых де­тей воз­мож­но раз­ви­тие син­дро­ма не­аде­к­ват­ной ги­пер­сек­ре­ции АДГ в пер­вые 24 ч жиз­ни, ко­то­рый со­про­во­ж­да­ет­ся ги­по­нат­рие­ми­ей.

При ги­пог­ли­ке­мии (уро­вень са­ха­ра кро­ви < 2,2 ммоль/л) экс­трен­но бо­люс­но (за 1 ми­ну­ту) внут­ри­вен­но вли­ва­ют 10 % рас­твор глю­ко­зы 2 мл/кг, т.е. 0,2 г/кг/мин (ред­ко 12,5-15% и в ис­клю­чи­тель­ных слу­ча­ях 20 % рас­твор 2-4 мл/кг, т.е. 0,4-0,8 г/кг). За­тем пе­ре­хо­дят на ин­фу­зию 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы со ско­ро­стью 3,6-4,8 мл/кг/ч, что со­от­вет­ст­ву­ет 360-480 мг/кг/ч или 6-8 мг/кг/мин су­хо­го ве­ще­ст­ва, ко­то­рое рав­но ес­те­ст­вен­ной ути­ли­за­ции глю­ко­зы пе­че­нью (транс­пла­цен­тар­но плод по­лу­ча­ет глю­ко­зу со ско­ро­стью 4-5 мг/кг/мин). При та­ком рит­ме вве­де­ния глю­ко­зы ги­пог­ли­ке­мия ис­че­за­ет че­рез 4 мин и ред­ко воз­ни­ка­ет ос­лож­не­ние в ви­де ги­перг­ли­ке­мии.

Ес­ли че­рез 1-2 ч на фо­не ин­фу­зии 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы со­хра­ня­ет­ся её уро­вень в кро­ви < 2,2 ммоль/л, то ре­ко­мен­ду­ет­ся:

- по­ста­вить цен­траль­ный ве­ноз­ный ка­те­тер;

- уве­ли­чить кон­цен­тра­цию рас­тво­ра глю­ко­зы до 12,5-20 %;

- вве­сти внут­ри­вен­но гид­ро­кор­ти­зон 10 мг/кг/сут;

- вве­сти глю­ка­гон 100-500 мкг/кг внут­ри­мы­шеч­но 2 раза в су­тки;

- со­ма­то­ста­тин 2-8 мкг/кг/мин в ве­ну ка­пель­но;

- диа­зок­сид 5-15-25 мг/кг/сут внутрь в 3 приёма.

Ес­ли же по­сле вли­ва­ния ги­пер­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра глю­ко­зы раз­ви­лась ги­перг­ли­ке­мия (при дву­крат­ном ис­сле­до­ва­нии кро­ви с ин­тер­ва­ла­ми в 30-60 мин уро­вень глю­ко­зы у до­но­шен­ных > 7 ммоль/л, а у не­до­но­шен­ных > 8 ммоль/л), то при от­сут­ст­вии кли­ни­че­ских при­зна­ков кор­рек­цию не про­во­дят и вли­ва­ют 7,5-5 % рас­твор глю­ко­зы.

Од­на­ко при уров­не гли­ке­мии > 10-16 ммоль/л ре­ко­мен­ду­ет­ся сни­зить темп ин­фу­зии или кон­цен­тра­цию вво­ди­мой глю­ко­зы до 5 %. Вме­сто глю­ко­зы мож­но вли­вать изо­то­ни­че­ский рас­твор на­трия хло­ри­да.

При от­сут­ст­вии эф­фек­та че­рез 1-2 ч не­об­хо­ди­мо мик­ро­струй­ное вве­де­ние ин­су­ли­на в до­зе 0,05-0,1 ED/кг/ч (1 ED на 4 г су­хой глю­ко­зы).

Кон­троль гли­ке­мии про­во­дит­ся ка­ж­дые 4-6 ча­сов.

Ги­перг­ли­ке­мия мо­жет быть про­яв­ле­ни­ем:

- не­оп­ти­маль­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии (ят­ро­ген­ная);

- пе­ре­не­сен­но­го стрес­са при ас­фик­сии, РДС, сеп­си­се;

- внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го кро­во­из­лия­ния;

- тран­зи­тор­но­го не­она­таль­но­го са­хар­но­го диа­бе­та;

- вто­рич­но­го по­ра­же­ния под­же­лу­доч­ной же­ле­зы при ВУИ;

- те­ра­пии ме­тилк­сан­ти­на­ми или кор­ти­ко­сте­рои­да­ми.

Она по­вы­ша­ет риск по­вре­ж­де­ния ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­ско­го барь­е­ра, раз­ви­тия кро­во­из­лия­ний, а так­же ток­си­че­ско­го воз­дей­ст­вия на клет­ки го­лов­но­го моз­га и дру­гих ор­га­нов сво­бод­но­го би­ли­ру­би­на при ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии.

При уров­не глю­ко­зы в кро­ви 2,2-2,5 ммоль/л ре­ко­мен­ду­ет­ся 10 % рас­твор глю­ко­зы ка­пель­но вли­вать в же­лу­док че­рез оро- или на­зо­га­ст­раль­ный зонд.

Та­кое же ко­ли­че­ст­во ин­фу­за­та, как в 1-е су­тки, без вклю­че­ния элек­тро­ли­тов вво­дит­ся в по­сле­дую­щие 2 су­ток, ес­ли кон­цен­тра­ция Na+ в сы­во­рот­ке кро­ви > 145 ммоль/л и су­точ­ный диу­рез не мень­ше 50 % от уров­ня вве­дён­ной жид­ко­сти. Од­на­ко при кон­цен­тра­ции Na+ в сы­во­рот­ке кро­ви < 135 ммоль/л в рас­твор глю­ко­зы до­бав­ля­ет­ся 2-3 ммоль/кг/сут NaCl (не­до­но­шен­ным 3-4 ммоль/кг/сут). Для про­дол­жи­тель­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии (до 3-4 не­дель) при воз­мож­но­сти ис­поль­зу­ют теф­ло­но­вые ка­те­те­ры, вве­ден­ные в цен­траль­ные ве­ны че­рез пе­ри­фе­ри­че­ские ве­ны по про­тя­же­нию кро­ве­нос­но­го со­су­да (ме­то­ди­ка по­ста­нов­ки ли­нии), а для про­фи­лак­ти­ки тром­би­ро­ва­ния вен и ка­те­те­ров на 1 мл ин­фу­за­та до­бав­ля­ют 0,1-0,3 ЕD ге­па­ри­на (при шо­ке – 1 ED на 1 мл).

Рав­но­мер­ное вве­де­ние 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы в те­че­ние су­ток не спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию ги­перг­ли­ке­мии, по­это­му в по­след­ние го­ды ин­су­лин ру­тин­но не при­ме­ня­ют с це­лью ути­ли­за­ции глю­ко­зы.

В пер­вые 2-3 су­ток по­сле ро­ж­де­ния фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность ре­бён­ка в маг­нии дос­ти­га­ет­ся при мед­лен­ном внут­ри­вен­ном вве­де­нии 0,2 мл/кг 25% рас­тво­ра маг­ния суль­фа­та, рас­тво­рён­но­го в 10-20 мл 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы.

На 4-е су­тки жиз­ни, ко­гда диу­рез дос­та­точ­ный, к рас­тво­ру глю­ко­зы до­бав­ля­ют со­ли на­трия 2-3 ммоль/кг/сут (в 1 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl со­дер­жит­ся 0,15 ммоль Na+) и ка­лия в той же до­зе (в 1 мл 4 % рас­твор KCl со­дер­жит­ся 0,6 ммоль К+, в 7,5 % - 1 ммоль К+, в 10 % - 1,5 ммоль К+). В рас­тво­ре «Па­нан­ги­на» кон­цен­тра­ция ка­лия низ­кая (в 1 мл – 0,25 ммоль K+), по­это­му этот пре­па­рат не­це­ле­со­об­раз­но ис­поль­зо­вать для кор­рек­ции ио­нов ка­лия в кро­ви.

При про­яв­ле­нии ги­по­каль­цие­мии, ко­то­рая на­чи­на­ет­ся со 2-3 су­ток жиз­ни (об­щий уро­вень Ca++ < 1,75 ммоль/л, ио­ни­зи­ро­ван­ный Ca++ < 1,1 ммоль/л), к рас­тво­ру глю­ко­зы до­бав­ля­ют 10 % рас­твор каль­ция глю­ко­на­та из рас­че­та 30-45 мг/кг/сут. В 1 мл каль­ция глю­ко­на­та со­дер­жит­ся 9 мг эле­мен­тар­но­го каль­ция, а в 1 мл каль­ция хло­ри­да – 36 мг каль­ция. Пре­па­ра­ты каль­ция без ла­бо­ра­тор­но­го кон­тро­ля нель­зя вво­дить в ин­фу­за­ты!

У де­тей при вро­ж­дён­ном ги­пер­па­ра­ти­рео­и­диз­ме, ВУИ и от ма­те­рей с са­хар­ным диа­бе­том от­ме­ча­ет­ся ги­пер­каль­цие­мия (уро­вень об­ще­го каль­ция в сы­во­рот­ке кро­ви >2,74 ммоль/л, а ио­ни­зи­ро­ван­но­го каль­ция > 1,25 ммоль/л).

Стан­дарт­ный рас­твор под­дер­жи­ваю­щей те­ра­пии де­тям > 3 су­ток жиз­ни в ПИТ при аде­к­ват­ном диу­ре­зе вклю­ча­ет сле­дую­щие ин­гре­ди­ен­ты:

(75 мл 10 % рас­тво­ра глю­ко­зы + 23 мл изо­то­ни­че­ско­го рас­тво­ра NaCl +2 мл 7,5 % рас­тво­ра KCl) · мас­са те­ла в кг.

Ес­ли на 2-3 су­тки жиз­ни под­клю­ча­ет­ся и рас­ши­ря­ет­ся эн­те­раль­ное пи­та­ние жен­ским мо­ло­ком или адап­ти­ро­ван­ны­ми мо­лоч­ны­ми сме­ся­ми, то ко­ли­че­ст­во и ка­че­ст­вен­ный со­став ин­фу­за­та из­ме­ня­ют­ся. Од­на­ко при на­ли­чии про­ти­во­по­ка­за­ний к эн­те­раль­но­му пи­та­нию или при его ог­ра­ни­че­нии под­клю­ча­ют па­рен­те­раль­ное пи­та­ние. Для обес­пе­че­ния по­треб­но­сти в бел­ке ис­поль­зу­ют кри­стал­ли­че­ские ами­но­кис­ло­ты (Ами­но­ве­нез, Ами­но­пед, Ва­ми­но­лакт и др.) в до­зе 0,5 г/кг/сут с уве­ли­че­ни­ем её в те­че­ние 3-5 су­ток до 2-3 г/кг/сут. Сле­ду­ет учи­ты­вать, что рас­тво­ры ами­но­кис­лот со­дер­жат NaCl, по­это­му от­па­да­ет не­об­хо­ди­мость во вве­де­нии на­трий­со­дер­жа­щих рас­тво­ров.

Для по­вы­ше­ния ка­ло­рий­но­сти пи­та­ния но­во­ро­ж­дён­ным де­тям в уч­ре­ж­де­ни­ях 1 уров­ня (боль­шин­ст­во фи­зио­ло­ги­че­ских и часть спе­циа­ли­зи­ро­ван­ных ро­диль­ных до­мов) на 8-10 су­тки жиз­ни (в уч­ре­ж­де­ни­ях 2-3 уров­ня зна­чи­тель­но рань­ше) вво­дят 10-20 % рас­тво­ры жи­ро­вых эмуль­сий (Ин­тра­ли­пид, Ли­по­фун­дин) в стар­то­вой до­зе 0,5 г/кг/сут с по­сте­пен­ным по­вы­ше­ни­ем ка­ж­дый день на 0,5 г/кг, до­ве­дя до мак­си­му­ма за 6 дней те­ра­пии до 3-3,5 г/кг/сут.

По­син­дром­ная те­ра­пия но­во­ро­ж­дён­ных

в по­стас­фик­си­че­ском пе­рио­де

1. Ок­си­ге­но­те­ра­пияпро­во­дит­ся в ку­ве­зе, с по­мо­щью ки­сло­род­ной па­лат­ки, ма­сок, но­со­вых ка­те­те­ров. Обя­за­тель­но дол­жен осу­ще­ст­в­лять­ся кон­троль над кон­цен­тра­ци­ей ки­сло­ро­да, тем­пе­ра­ту­ры и влаж­но­сти вды­хае­мой сме­си. Ре­ко­мен­ду­ет­ся под­дер­жи­вать уро­вень са­ту­ра­ции SaO2 в пре­де­лах 92-94 %, что со­от­вет­ст­ву­ет при­мер­но РаО2 = 60 mmHg. Сни­же­ние SaO2 < 90 % ука­зы­ва­ет на тя­же­лую ги­пок­се­мию, т.е. РаО2 < 40 mmHg. По­вы­ше­ние SaO2 > 96 % со­от­вет­ст­ву­ет ги­пе­рок­сии, т.е. РаО2 > 80 mmHg, опас­ность ко­то­рой для де­тей с мас­сой те­ла ме­нее 1500 г за­клю­ча­ет­ся в воз­мож­но­сти раз­ви­тия ре­ти­но­па­тии и брон­хо­лё­гоч­ной дис­пла­зии.

2. ИВЛпри­ме­ня­ет­ся у де­тей пе­ре­нес­ших ас­фик­сию по сле­дую­щим по­ка­за­ни­ям:

- при тя­жё­лой ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти, воз­ник­шей по­сле пре­кра­ще­ния ком­плек­са пер­вич­ных ме­ро­прия­тий и под­твер­ждён­ной из­ме­нён­ны­ми по­ка­за­те­ля­ми га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви («вто­рич­ная ас­фик­сия»);

- при раз­ви­тии РДС с оцен­кой по шка­ле До­ун­са (Downes, 1968) > 6 бал­лов у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных (табл. 16) и > 5 бал­лов у не­до­но­шен­ных с мас­сой те­ла > 1250 г (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных > 4 бал­лов) при от­сут­ст­вии дан­ных о КОС (в уч­ре­ж­де­ни­ях пер­во­го уров­ня);

- во­зоб­нов­ле­ние про­яв­ле­ний шо­ка.

Таб­ли­ца 16

Мо­ди­фи­ци­ро­ван­ная шка­ла Downes для оцен­ки тя­же­сти

рес­пи­ра­тор­но­го ди­ст­рес­са (СДР)

При­знак Оцен­ка в бал­лах
1. Час­то­та ды­ха­ния < 60 60-80 > 80 или пе­рио­ди­че­ское ап­ноэ
2. Циа­ноз От­сут­ст­ву­ет при 21 % О2 Есть толь­ко при ды­ха­нии ком­нат­ным воз­ду­хом, ис­че­за­ет при 40 % О2 Ис­че­за­ет при ды­ха­нии О2 > 40 %
3. Втя­же­ние груд­ной клет­ки Нет Уме­рен­ное Зна­чи­тель­ное
4. Экс­пи­ра­тор­ное хрю­ка­нье (за­труд­нен­ный вы­дох) Нет Вы­слу­ши­ва­ет­ся сте­то­ско­пом Слыш­но на рас­стоя­нии
5. Ау­скуль­та­ция Ды­ха­ние про­слу­ши­ва­ет­ся хо­ро­шо Ды­ха­ние ос­лаб­лен­ное Ды­ха­ние ед­ва слыш­но

Ин­тер­пре­та­ция оцен­ки: 1. 3-4 бал­ла со­от­вет­ст­ву­ет лёг­кой тя­же­сти РДС. 2. 5-6 бал­лов со­от­вет­ст­ву­ет сред­ней тя­же­сти РДС. 3. Бо­лее 6 бал­лов – тя­жё­лый РДС.

 

В по­след­ние го­ды ча­ще все­го ис­поль­зу­ет­ся ме­тод кон­тро­ли­руе­мой (тра­ди­ци­он­ной) ИВЛ в ре­жи­ме ин­тер­мит­ти­рую­щей при­ну­ди­тель­ной вен­ти­ля­ции лег­ких (IMV). При этом ме­то­де ИВЛ час­то­та ды­ха­ния ре­бён­ка долж­на пол­но­стью сов­па­дать с час­то­той ды­ха­тель­ных цик­лов (R) рес­пи­ра­то­ра. Этот спо­соб ИВЛ тре­бу­ет обя­за­тель­но­го кон­тро­ля га­зо­во­го со­ста­вом кро­ви (ин­ва­зив­ным или не­ин­ва­зив­ным ме­то­дом) в про­цес­се вен­ти­ля­ции па­ци­ен­та. У не­ко­то­рых де­тей с тя­жё­лым РДС для дос­ти­же­ния ста­би­ли­за­ции га­зо­об­ме­на в лёг­ких при­ме­ня­ет­ся ре­жим «жё­ст­ких» па­ра­мет­ров ИВЛ:

- МАР (сред­нее дав­ле­ние в ды­ха­тель­ных пу­тях) > 8-10 см Н2О и PIP (пи­ко­вое дав­ле­ние в кон­це вдо­ха) > 20 см Н2О у де­тей с мас­сой те­ла < 1000 г;

- МАР > 10-12 см Н2О и PIP > 20-25 см Н2О у де­тей с мас­сой те­ла 1000-2500 г;

- МАР > 12-15 см Н2О и PIP > 25 см Н2О у де­тей с мас­сой те­ла > 2500 г; FiO2 > 0,6-0,8.

Не­дос­тат­ком та­кой вен­ти­ля­ции яв­ля­ет­ся по­вы­шен­ный риск воз­ник­но­ве­ния ос­лож­не­ний (син­дром утеч­ки воз­ду­ха и др.), из­бе­жать ко­то­рых воз­мож­но при про­ве­де­нии вы­со­ко­час­тот­ной ос­цил­ля­тор­ной (ВЧОВ) вен­ти­ля­ции лег­ких с ЧД 150-3000 в ми­ну­ту (ап­па­ра­ты SLE 2000 HFO, Sensor Medics 3100 и др.) в ле­чеб­ных уч­ре­ж­де­ни­ях 3 уров­ня (пе­ри­на­таль­ный центр или не­она­таль­ный центр при мно­го­про­филь­ной дет­ской боль­ни­це).

Обя­за­тель­ным ус­ло­ви­ем АИВЛ яв­ля­ет­ся со­гре­ва­ние и ув­лаж­не­ние воз­душ­но-ки­сло­род­ной сме­си на вхо­де в тра­хею (Т=37˚С, от­но­си­тель­ная влаж­ность 100 %). По­это­му в кон­ту­ре вдо­ха не­по­сред­ст­вен­но пе­ред кон­нек­то­ром эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки дол­жен быть вмон­ти­ро­ван адап­тер для тем­пе­ра­ту­ры с тер­мо­мет­ром. Вто­рой адап­тер с тем­пе­ра­тур­ным дат­чи­ком вклю­ча­ют сра­зу на вы­хо­де ды­ха­тель­но­го кон­ту­ра из ра­бо­чей ка­ме­ры ув­лаж­ни­те­ля. На аде­к­ват­ность ув­лаж­не­ния ука­зы­ва­ет лёг­кая «ис­па­ри­на» без круп­ных ка­пель кон­ден­са­та на стен­ках кон­ту­ра и эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки.

Ка­ж­дые 1,5-2 ч не­об­хо­ди­мо ме­нять дре­наж­ные по­ло­же­ния при пе­ре­во­ра­чи­ва­нии ре­бён­ка, а так­же про­во­дить стро­го по по­ка­за­ни­ям сна­ча­ла виб­ра­ци­он­ный, а за­тем пер­кус­си­он­ный мас­са­жи груд­ной клет­ки в те­че­ние 1-2 ми­нут в об­лас­ти то­го сег­мен­та, ко­то­рый сле­ду­ет дре­ни­ро­вать. Ука­зан­ные про­це­ду­ры це­ле­со­об­раз­но кон­тро­ли­ро­вать по ди­на­ми­ке SaO2 и транс­ку­тант­но­го рО2 (tcpO2). Из-за вы­со­ко­го рис­ка раз­ви­тия пе­ри­вен­три­ку­ляр­ных кро­во­из­лия­ний (ПВК) пер­кус­си­он­ный мас­саж нель­зя про­во­дить не­до­но­шен­ным но­во­ро­ж­дён­ным с мас­сой те­ла < 1200 г и де­тям с ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ской эн­це­фа­ло­па­ти­ей.

Чёт­ко­го вы­пол­не­ния и толь­ко по по­ка­за­ни­ям тре­бу­ет по­верх­но­ст­ная эн­дот­ра­хе­аль­ная са­на­ция (без уча­стия вра­ча), т.е. са­на­ция ЭТТ, вы­пол­няе­мая обу­чен­ны­ми ме­ди­цин­ски­ми сё­ст­ра­ми, при на­ко­п­ле­нии мок­ро­ты, при­зна­ка­ми ко­то­рой бу­дут:

1) сни­же­ние ок­си­ге­на­ции и ухуд­ше­ние па­ра­мет­ров га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви;

2) воз­бу­ж­де­ние ре­бён­ка;

3) ог­ра­ни­че­ние экс­кур­сии груд­ной клет­ки;

4) на­рас­та­ние ко­ли­че­ст­ва хри­пов в лёг­ких.

Глу­бо­кая са­на­ция тра­хеи и глав­ных брон­хов вы­пол­ня­ет­ся толь­ко вра­чом с по­мо­щью ме­ди­цин­ской се­ст­ры по сле­дую­щим по­ка­за­ни­ям:

- на­ли­чие гус­той гной­ной мок­ро­ты в боль­шом ко­ли­че­ст­ве;

- кли­ни­че­ское и рент­ге­но­ло­ги­че­ское вы­яв­ле­ние при­зна­ков ате­лек­та­за;

- вы­ра­жен­ные сни­же­ние экс­кур­сии груд­ной клет­ки и ос­лаб­ле­ние ды­ха­ния при ау­скуль­та­ции (по­сле ис­клю­че­ния пнев­мо­то­рак­са);

- не­эф­фек­тив­ность обыч­ной са­на­ции эн­дот­ра­хе­аль­ной труб­ки.

Ес­ли мок­ро­та очень вяз­кая, то пе­ред са­на­ци­ей в ЭТТ вво­дят не боль­ше 0,5 мл 4 % рас­твор гид­ро­кар­бо­на­та на­трия (со­ду), раз­ве­дён­ный изо­то­ни­че­ским рас­тво­ром NaCl в про­пор­ции 1:4.

Про­мы­ва­ние тра­хе­об­рон­хи­аль­но­го де­ре­ва изо­то­ни­че­ским рас­тво­ром NaCl при ру­тин­ной са­на­ции не про­во­дит­ся.

Эта про­це­ду­ра мо­жет при­вес­ти к та­ким яв­ле­ни­ям, как:

1) бра­ди­кар­дия или та­хи­кар­дия;

2) ги­пок­сия;

3) об­ра­зо­ва­ние ате­лек­та­зов;

4) сис­тем­ная ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия;

5) из­ме­не­ния моз­го­во­го кро­во­то­ка;

6) раз­ви­тие бак­те­рие­мии.

По­сле про­ве­де­ния виб­ра­ци­он­но­го и пер­кус­си­он­но­го мас­са­жей осу­ще­ст­в­ля­ют в те­че­ние не бо­лее 10 се­кунд са­на­цию ЭТТ, пред­ва­ри­тель­но за 2-3 мин до про­це­ду­ры по­вы­ша­ют FiO2 на 0,1-0,3. За­тем в те­че­ние 2-3 мин ве­дут на­блю­де­ние за ди­на­ми­кой по­ка­за­те­лей мо­ни­то­ра и по­сте­пен­но воз­вра­ща­ют FiO2 к ис­ход­но­му уров­ню. При не­об­хо­ди­мо­сти про­це­ду­ру ещё раз по­вто­ря­ют, и об­щая про­дол­жи­тель­ность её не долж­на быть бо­лее 5 ми­нут. На­руж­ный диа­метр ка­те­те­ра дол­жен со­от­вет­ст­во­вать ре­ко­мен­да­ци­ям в табл. 15, а глу­би­на вве­де­ния ка­те­те­ра долж­на быть рав­на дли­не ин­ту­ба­ци­он­ной труб­ки, пред­ва­ри­тель­но из­ме­рен­ной, или она оп­ре­де­ля­ет­ся по табл. 17.

Таблица 17

Глу­би­на вве­де­ния ка­те­те­ра при са­на­ции ЭТТ

Мас­са те­ла ре­бён­ка (г) Глу­би­на вве­де­ния ка­те­те­ра (см)
500 и ме­нее
500-1000
1000-1500
1500-2000
2000-2500
2500-3000
3000-3500
3500-4000

 

 

По­ка­за­ни­ем для ре­ин­ту­ба­ции яв­ля­ет­ся со­хра­не­ние при­зна­ков на­ру­ше­ния про­хо­ди­мо­сти ды­ха­тель­ных пу­тей по­сле са­на­ции ЭТТ да­же при от­сут­ст­вии от­де­ляе­мо­го из тра­хеи, т.к. в этом слу­чае вы­яв­ля­ет­ся час­тич­ная об­струк­ция труб­ки очень вяз­ким сек­ре­том.

При от­сут­ст­вии син­хро­ни­за­ции со­хра­нён­но­го са­мо­стоя­тель­но­го ды­ха­ния ре­бён­ка с ап­па­рат­ны­ми вдо­ха­ми в те­че­ние пер­вых 5-10 ми­нут АИВЛ (ре­бё­нок де­ла­ет ак­тив­ный вы­дох в фа­зу ап­па­рат­но­го вдо­ха, т.е. «бо­рет­ся» с рес­пи­ра­то­ром и име­ет­ся риск ба­ро­трав­мы) не­об­хо­ди­мо по­втор­но (пер­вое вли­ва­ние про­во­ди­лось при ин­ту­ба­ции тра­хеи) внут­ри­вен­но вве­сти на­трия ок­си­бу­ти­рат (ГОМК) в до­зе 200 мг/кг + ре­ла­ни­ум в до­зе 0,5 мг/кг. В слу­чае по­ло­жи­тель­но­го эф­фек­та эти пре­па­ра­ты в даль­ней­шем по­вто­ря­ют вво­дить по ме­ре не­об­хо­ди­мо­сти, но не бо­лее 4 раз в су­тки.

Ес­ли же опять че­рез 15 ми­нут от вве­де­ния ГОМК+ре­ла­ни­ум про­дол­жа­ет от­сут­ст­во­вать син­хро­ни­за­ция, то внут­ри­вен­но вво­дит­ся про­ме­дол 0,2-0,4 мг/кг или мор­фин 0,05-0,1 мг/кг. При по­ло­жи­тель­ном эф­фек­те вве­де­ние пре­па­ра­та по ме­ре не­об­хо­ди­мо­сти осу­ще­ст­в­ля­ет­ся не бо­лее 4 раз в су­тки.

Об­щая про­дол­жи­тель­ность те­ра­пии вы­ше ука­зан­ны­ми пре­па­ра­та­ми долж­на быть не бо­лее 3 су­ток.

При от­сут­ст­вии син­хро­ни­за­ции че­рез 15 ми­нут от вве­де­ния нар­ко­ти­ков при жё­ст­ких ре­жи­мах ИВЛ (PIP > 30 см Н2О) сле­ду­ет внут­ри­вен­но вве­сти один из по­ля­ри­зую­щих мио­ре­лак­сан­тов:

- ар­ду­ан пип­ку­ро­ни­ум в до­зе 0,04-0,06 мг/кг;

- ат­ра­ку­ри­ум (трак­ри­ум) в до­зе 0,3-0,6 мг/кг;

- ту­бо­ку­ра­рин в до­зе 0,15-0,2 мг/кг.

Ка­ж­дое по­сле­дую­щее вве­де­ние мио­ре­лак­сан­тов по­вы­ша­ет риск ак­ку­му­ля­ции пре­па­ра­тов и спо­соб­ст­ву­ет ток­си­че­ским эф­фек­там, а так­же уве­ли­чи­ва­ет срок АИВЛ.

Стар­то­вые ре­жи­мы ИВЛ (табл. 18) тайм­цик­ли­че­ски­ми ап­па­ра­та­ми, ре­гу­ли­руе­мые по дав­ле­нию, и их оп­ти­ми­за­ция про­во­дят­ся со­глас­но ме­то­ди­че­ским ре­ко­мен­да­ци­ям и про­то­ко­лу РАСПМ (Мо­ск­ва, 2002 г.).

У но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка с мас­сой те­ла > 2500 г, на­хо­дя­ще­го­ся на ИВЛ в ре­жи­ме IMV, в те­че­ние 12 ч при R ≤ 10 и FiO2 ≤ 0,35, а у ре­бён­ка с мас­сой те­ла < 2500 г на ИВЛ в том же ре­жи­ме в те­че­ние 24 ч при R ≤ 6 и FiO2 ≤ 0,35 пред­по­сыл­ка­ми для экс­ту­ба­ции яв­ля­ют­ся:

- час­то­та са­мо­стоя­тель­но­го ды­ха­ния со­став­ля­ет не ме­нее 30 и не бо­лее 60 вдо­хов в ми­ну­ту;

- от­сут­ст­ву­ет ви­ди­мое уча­стие вспо­мо­га­тель­ной мус­ку­ла­ту­ры в ак­те ды­ха­ния;

- при ау­скуль­та­ции ды­ха­ние в лёг­ких про­во­дит­ся рав­но­мер­но;

- оп­ре­де­ля­ют­ся нор­маль­ные по­ка­за­те­ли КОС и га­зо­во­го со­ста­ва кро­ви.

По­сле экс­ту­ба­ции де­ти с мас­сой те­ла > 2500 г мо­гут быть пе­ре­ве­де­ны на ок­си­ге­на­цию в ки­сло­род­ной па­лат­ке. Не­до­но­шен­ным де­тям с мас­сой те­ла 1250-2500 г по­сле экс­ту­ба­ции ре­ко­мен­ду­ет­ся про­во­дить по­сто­ян­ное ды­ха­ние под по­ло­жи­тель­ным дав­ле­ни­ем (ППД) при по­мо­щи но­со­вых ка­нюль.

Мо­ни­то­ринг ос­нов­ных по­ка­за­те­лей го­мео­ста­за при про­ве­де­нии

аде­к­ват­ной ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии но­во­ро­ж­дён­ным

в по­стас­фик­си­че­ском пе­рио­де:

1. Сни­же­ние мас­сы те­ла ре­бён­ка в пер­вые 3-4 су­ток по­сле ро­ж­де­ния долж­но быть не бо­лее 10 % (у глу­бо­ко­не­до­но­шен­ных – 12 %), т.е. не бо­лее 2,5-3 % в су­тки. В даль­ней­шем по­вы­ше­ние мас­сы те­ла не долж­но быть бо­лее 1,5-2 % в су­тки.

2. Диу­рез дол­жен при­бли­жать­ся к нор­маль­ным зна­че­ни­ям (1-3 мл/кг/ч), а со­от­но­ше­ние су­точ­ных объ­ё­мов диу­ре­за и вве­дён­ной жид­ко­сти долж­но со­став­лять не ме­нее 50 %.

3. Ста­биль­ность ЧСС и АД.

4. Для кор­рек­ции под­дер­жи­ваю­щей ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии обя­за­те­лен кон­троль над уров­нем элек­тро­ли­тов (Na+, K+, Ca++, Mg++), глю­ко­зы и ос­мо­ляр­но­сти сы­во­рот­ки кро­ви.

5. Ис­сле­до­ва­ние по­ка­за­те­лей КОС.

6. Кон­троль га­зов кро­ви (транс­ку­тант­ный мо­ни­то­ринг РО2, пуль­сок­си­мет­рия).

7. Кон­цен­тра­ция мо­че­ви­на и креа­ти­ни­на для свое­вре­мен­ной ди­аг­но­сти­ки ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти, а так­же для оцен­ки аде­к­ват­но­сти пи­та­ния.

8. Не­пре­рыв­ный мо­ни­тор­ный кон­троль тем­пе­ра­ту­ры ко­жи (или рек­таль­ное из­ме­ре­ние тем­пе­ра­ту­ры ка­ж­дые 4-6 ч).

Про­фи­лак­ти­ка ин­фек­ции

Но­во­ро­ж­дён­ным де­тям, ро­див­шим­ся в со­стоя­нии тя­жё­лой и сред­не­тя­жё­лой ас­фик­сии (из груп­пы вы­со­ко­го ин­фек­ци­он­но­го рис­ка или по­тре­бо­вав­шим от­сро­чен­но­го про­ве­де­ния ИВЛ), или с РДС, сра­зу на­зна­ча­ет­ся эм­пи­ри­че­ская ком­би­ни­ро­ван­ная ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия дву­мя пре­па­ра­та­ми:

- ам­пи­цил­лин (100-200 мг/кг/сут) + ген­та­ми­цин (2-4 мг/кг/сут), или ами­ка­цин (10-15 мг/кг/сут);

- це­фа­лос­по­ри­ны 2 по­ко­ле­ния (це­фа­ток­сим) + ами­ног­ли­ко­зи­ды.

Ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­ра­пия про­во­дит­ся на фо­не кли­ни­ко-бак­те­рио­ло­ги­че­ско­го кон­тро­ля для ис­клю­че­ния раз­ви­тия вен­ти­ля­тор-ас­со­ции­ро­ван­ной пнев­мо­нии или сеп­си­са. Стро­гое со­блю­де­ние пра­вил асеп­ти­ки и ан­ти­сеп­ти­ки в ПИТ и от­де­ле­ни­ях реа­ни­ма­ции и ин­тен­сив­ной те­ра­пии но­во­ро­ж­дён­ных де­тей яв­ля­ет­ся ос­но­вой про­фи­лак­ти­ки гос­пи­таль­ной ин­фек­ции.

 

 

Таб­ли­ца 18

Па­ра­мет­ры вен­ти­ля­ции на тайм-цик­ли­че­ском рес­пи­ра­то­ре,

ре­гу­ли­руе­мым по дав­ле­нию (ре­жим IMV) у де­тей с РДС

(ре­ко­мен­да­ции экс­перт­ной груп­пы РАСПМ, 2002)

Па­ра­мет­ры вен­ти­ля­ции До на­ча­ла ИВЛ (стар­то­вые па­ра­мет­ры) При ги­пок­се­мии (РаО2<50 mmHg, SaO2<90 %) При ги­пер­кап­нии (PaCO2>50 mmHg, PETCO2>40 mmHg) При ги­пе­рок­се­мии (РаО2>80 mmHg, SaO2>96 %) При ги­по­кап­нии (PaCO2<35 mmHg, PETCO2<30 mmHg)
FiO2 50-60% (0,5-0,6) ↑ на 10 % (на 0,1) 50-60% (0,5-0,6) ↓ на 5-10 % (на 0,05-0,1) 50-60% (0,5-0,6)
Flow, л/мин 5-6 ↑ на 2 ↑ на 2 5-6 ↓ на 1-2
Ti, се­кун­ды 0,4-0,6 ↑ на 0,1-0,2 ↑ на 0,2 0,4-0,6 ↓ на 0,1
Te, се­кун­ды 0,6-0,8 0,6-0,8 ↓ на 0,1-0,2 0,6-0,8 0,6-0,8
R(ЧД в мин) 40-60/мин 40-60/мин ↑ на 5-15 40-60/мин ↓ на 5
Ti :Te 1:1,5 1:1,5 1:1,5 1:1,5 1:1,5
PIP, см Н2О 20-25 ↑ на 2 ↑ на 2 20-25 ↓ на 1-2
PEEP, см Н2О +3-4 ↑ на 2 +3-4 +3-4 +3-4

При­ня­тые обо­зна­че­ния: ↑ - уве­ли­чить па­ра­метр вен­ти­ля­ции по срав­не­нию с пер­во­на­чаль­ным; ↓ - умень­шить па­ра­метр вен­ти­ля­ции по срав­не­нию с пер­во­на­чаль­ным;







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.