Главная | Обратная связь

БЮДЖЕТНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

Во времена советской экономики финансирование учреждений, организа­ций здравоохранения, которые в то время практически сплошь были государ­ственными, осуществлялось из средств государственного и местных бюдже­тов. По мере становления рыночных отношений в России бюджетные ресурсы, как показано выше, стали только одним из источников финансирования, на­ряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования, доходами за счет оказания платных услуг, поступлениями из благотворитель­ных фондов. Вместе с тем бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения все еще составляют значительную часть общего объема ас­сигнований на медицинские нужды. Так, расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета (суммарного федерального и региональных бюд­жетов субъектов Федерации) составляли в конце девяностых годов более по­ловины общего объема расходов.

Приходится, к сожалению, отмечать, что средства, выделяемые в составе государственного бюджета на нужды здравоохранения, крайне невелики и в абсолютном, и в относительном выражении. На здравоохранение страны вы­деляется примерно 7—8% федерального бюджета (основная часть бюджетных ассигнований на здравоохранение поступает из территориальных бюджетов).

В целом на нужды здравоохранения в России по состоянию на 2001—2002 гг. затрачивалось примерно 4,3% валового внутреннего продукта страны (в США здравоохранение поглощает более 10% валового внутреннего продукта стра­ны, который к тому же во много раз выше валового внутреннего продукта России). В странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение из­меняются в пределах от 6% до 10% ВВПв год. В связи с напряженным состо­янием российского государственного бюджета и на федеральном и на регио­нальном уровнях, обусловленным, прежде всего, проблемами внешнего долга, рассчитывать на значительное увеличение бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения в ближайшие годы трудно.

Острая недостаточность бюджетных средств, выделяемых на охрану здоро­вья, накладывает существенный отпечаток на бюджетирование здравоохране­ния, т.е. на процедуру расчета объема бюджетного финансирования и приня­тия решений об утверждении бюджетных расходов по этой статье.

В централизованно управляемой советской экономике господствовал в ос­новном нормативно-затратный поход в бюджетировании здравоохранения. Основная идея этого подхода, который частично сохранился до наших дней, состоит в том, что проектная величина бюджета определяется исходя из сум­мы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нор­мативами затрат, которые обычно принимаются на минимально допустимом Уровне. Если величина определенных таким образом затрат превышает бюд­жетные возможности, определяемые в соответствии с доходами бюджета и их Долей, выделяемой на расходы по охране здоровья, то производится пропор­циональное усечение расчетных затрат до допустимого уровня.

При подобном подходе определяемые (планируемые) на нормативной ос­нове годовые затраты медицинских учреждений на очередной (будущий) год

рассчитываются путем составления смет (калькуляций) расходовсо сведением их воедино по трехуровневой схеме.

Вначале составляются сметы затрат на уровне медицинских учреждений: поликлиник, стационаров, исследовательских, управленческих и других орга­низаций.

Затем составляются сводные проектные сметы расходов на здравоохране­ние в масштабе территории, образующие часть проекта территориального (мест­ного) бюджета.

Далее рассчитываются расходы на уровне субъекта Федерации: республики, области, края, округа, сводимые в общую потребность в масштабе страны.

В основу построения индивидуальных смет расходов медицинского (лечеб­но-профилактического) учреждения закладываются статистические и норма­тивные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений уч­реждения, в виде оперативно-сетевых показателей среднегодового количества больничных коек, койко-дней, числа должностей медицинского и админист­ративно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и выездов врачей на дом, а также других аналогичных показателей.

При определении подобным образом запроса на бюджетные ассигнования в наступающем году обычно разделяются планируемые расходы на скорую медицинскую, амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. В ка­честве базовых показателей планирования амбулаторно-поликлинической по­мощи принимаются средние, приходящиеся на одного жителя в год, число врачебных посещений в поликлинике, количество консультаций и помощи на дому. Базовым показателем сметы расходов на оказание стационарной помо­щи служит количество койко-мест, определяемое с учетом занятости боль­ничных коек в течение года.

Исходя из базовых показателей определяются величина фонда заработной платы медицинских работников и административно-хозяйственного персона­ла с учетом начислений на заработную плату (социальных налогов, отчисляе­мых во внебюджетные фонды), составляющая основную часть расходов меди­цинских учреждений. В сметы входят также определяемые по нормативам следующие виды расходов:

1) административно-хозяйственные и командировочные расходы;

2) расходы на медикаменты, перевязочные средства и другие материалы;

3) расходы на питание больных в стационарах;

4) расходы на приобретение оборудования и мягкого инвентаря;

5) затраты на капитальный ремонт зданий;

6) расходы на дооборудование новых коек;

7) оплата коммунальных услуг, электроэнергии;

8) затраты на текущий ремонт и содержание помещений.

Естественно, что сметы затрат могут быть составлены весьма ориентиро­вочно, так как невозможно предвидеть все виды расходов и изменение цен, оплаты труда. Тем не менее это не играет существенной роли, так как бюджет­ные возможности, обусловленные величиной доходов бюджета и расходов по другим бюджетным статьям, обычно ниже запроса на финансовые ресурсы из бюджета, определяемого на основе смет.

Представленные выше в самом общем виде процедуры определения необходи­мых для функционирования здравоохранения финансовых ресурсов на основе

сметных калькуляций дают возможность оценить суммарную годовую потреб­ность отрасли в денежных средствах. Определяемую таким образом потребность правомерно назвать заявочной,так как по своей сути она устанавливается по­средством суммирования заявок медицинских учреждений, организаций, по­строенных в соответствии со сложившимися в прошлом уровнями затрат и нор­мативами расхода в расчете на одного пациента, на койко-день, на посещение врача. Так как заявочная потребность удовлетворяется с использованием не только бюджетных ассигнований, но и из других источников, включая страхо­вые фонды, доходы на коммерческой основе, благотворительные взносы, то собственно бюджетные ассигнования федерального и регионального уровней определяются в соответствии со следующей зависимостью:

БА=ЗП-ОМС-ДМС-КД-БВ-ДИ, (3.1)

где БА — суммарные ассигнования на здравоохранение из средств федераль­ного и региональных бюджетов; ЗП — общая годовая заявочная потребность на ресурсы для финансирования бюджетных медицинских учреждений и орга­низаций; ОМС — годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств обязательного медицинского страхования; ДМС — годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств добровольного ме­дицинского страхования; КД — годовые доходы бюджетных медицинских орга­низаций, получаемые за счет непосредственно оплачиваемых услуг; БВ — го­довой объем благотворительных взносов в бюджетные медицинские организации и учреждения; ДИ — объем годового финансирования бюджетных медицин­ских организаций и учреждений из дополнительных источников.

Исчисленная по формуле (3.1) величина суммарных бюджетных ассигнова­ний, установленная на основе заявочных потребностей, сравнивается с реаль­ной возможностью выделения требуемых средств из бюджетов федерального и территориального уровней, определяемой уровнем планируемых доходов бюд­жета и их доли, выделяемой на нужды здравоохранения. Естественно, что при­ходится выполнять условие

БА < а Д, (3-2)

где Д — суммарные планируемые доходы бюджета; а — доля доходов бюджета, выделяемая на расходы отрасли здравоохранения.

Если условие (3.2) не выполняется, то приходится урезать заявочную по­требность на финансовые ресурсы, либо увеличивать долю доходов бюджета, расходуемых на здравоохранение, либо изыскивать дополнительные источни­ки финансовых ресурсов для удовлетворения потребностей отрасли.

Условие (3.2) должно выполняться как в целом, для консолидируемого бюд­жета, объединяющего федеральный и территориальные бюджеты, так и для каждого из бюджетов, составляющих общий, в отдельности. Иначе говоря, необходимо соблюдать условие, согласно которому общие бюджетные ассиг­нования складываются из трех составляющих:

(3.3)

БА = БАф + БА_р + БА_М,

^гДе БА — общие бюджетные ассигнования на здравоохранение (в стране, реги­оне, в пределах определенной территории); БАф — бюджетные ассигнования из

федерального бюджета; БА_р — бюджетные ассигнования из бюджетов субъек­тов Федерации; БА_М — бюджетные ассигнования из муниципальных (мест­ных) бюджетов.

Следует также иметь в виду, что финансирование научных медицинских исследований предусмотрено по статье бюджетных расходов на науку.

Представленная схема формирования финансовых ресурсов бюджета, на­правляемых в здравоохранение, построена по принципу суммирования смет­ных затрат «снизу вверх», т.е. сведения затрат (заявочных потребностей) от­дельных медицинских организаций, учреждений в расходы территории, региона, страны. При таком подходе бюджетные ассигнования на здравоохранение опре­деляются как сводные по территории, региону, стране. Возможен и иной спо­соб бюджетирования расходов на здравоохранение, при использовании которо­го вначале определяется общая, суммарная величина бюджетных ассигнований в масштабах страны или региона—субъекта Федерации, которая затем распре­деляется по территориям, городам, медицинским учреждениям с учетом их потребностей в ресурсах.

Проиллюстрируйте порядок формирования бюджетных расходов на здраво­охранение по схеме «сверху вниз», от общей величины к отдельным составля­ющим. Суммарная величина бюджетных ассигнований на нужды здравоохра­нения в масштабе страны (или региона—субъекта Федерации) определяется по формуле

БА = а х Н х N, (3.4)

где БА — годовые бюджетные ассигнования на здравоохранение; а — доля общих расходов на нужды здравоохранения, которую принимает на себя бюд­жет; Н — население страны (региона); N — средний норматив годовых затрат на охрану здоровья в расчете на одного человека.

Например, если принять, что величина а = 0,5, Н = 147 млн чел. (население России), N= 3000 рублей в год, то

БА = 0,5 х 147 х 10⁶ х 3000 = 220 млрд руб.,

что составляет около 4% валового внутреннего продукта России в 2000 г. и примерно 12% консолидированного годового бюджета (суммы федерального и территориальных бюджетов) за тот же год. Законодательные органы страны и ее регионов, утверждающие государственный федеральный и региональные бюджеты на очередной год, могут признать приводимые расчетные величины недостаточными, избыточными или достаточными в зависимости от ожидае­мых доходов бюджета и настоятельности проблем здравоохранения, решение которых зависит от объема бюджетного финансирования.

После того как расходы федерального и региональных бюджетов по статье «здравоохранение» в первом приближении определены, производится их рас­пределение по городам, территориям с учетом населения, медицинских орга­низаций и их персонала, потребностей в развитии медицинских учреждений-Первичное примерное распределение бюджетных расходов производится про­порционально количеству жителей на данной территории, но одновременно учитываются и другие факторы, такие как состав населения, уровень заболева­емости, наличие медицинских учреждений и их оснащенность, необходимость

повышения заработной платы персонала, расходы на строительство новых объектов здравоохранения.

Одновременно устанавливается, в какой степени бюджетные расходы на здравоохранение обеспечиваются из средств федерального бюджета, бюдже­тов субъектов Федерации, местных бюджетов.

Таковы в приближенном представлении схемы формирования бюджетных финансовых ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения, которые постоянно изменяются, совершенствуются с учетом общего финансового со­стояния страны. Довольно часто наблюдается сочетание схем бюджетирова­ния по принципу «снизу вверх» (суммирование заявочных потребностей на бюджетные ассигнования) и «сверху вниз» (распределение установленного на верхнем уровне управления общего объема бюджетных ассигнований). Разви­тие рыночных отношений в сфере здравоохранения приводит к трансформа­ции процедур формирования бюджета здравоохранения.

Укажем также, что выделение и распределение бюджетных финансовых ре­сурсов на здравоохранение увязывается с федеральными и региональными це­левыми программами обеспечения населения медицинской помощью, разви­тия медицины и здравоохранения. Финансирование таких программ может осуществляться по специально предусмотренным статьям бюджетных расходов.

Вопросы

1. Каково общее состояние и каковы проблемы бюджетного финансирования здра­
воохранения в России?

2. Каким образом определяются затраты на здравоохранение, финансируемые из
федерального, регионального, муниципального бюджетов?

3. Какие виды расходов входят в смету затрат медицинских организаций, учрежде­
ний? Как составляются сметные калькуляции?

4. Каким образом определяются запросы (заявки) на бюджетные ассигнования?

5. Как определяются величины расходов на здравоохранение, включаемые в бюд­
жеты разных уровней?