 |
|
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
В самом общем виде страхованиепредставляет собой создание за счет денежных средств государства, организаций, граждан специальных резервных (страховых) фондов, предназначенных для возмещения ущерба, потерь, вызванных неблагоприятными событиями, несчастными случаями, болезнями, бедствиями. Из средств накопленных страховых фондов пострадавшим, нуждающимся в помощи, выплачивается страховая сумма определенного размера или предоставляются компенсации в форме товаров, услуг, в том числе медицинской помощи.
Социальное страхованиеосуществляется в интересах граждан, социальных групп населения, не обладающих возможностями нести крупные единовременные расходы, связанные с жизнеобеспечением, компенсацией потерь, Лечением. Медицинское страхованиеявляется формой социальной защиты
населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопления средств, и финансировать профилактические мероприятия.
Страховая защита создается и обеспечивается либо государством в лице специально созданных государственных органов страхования, либо посредством купли-продажи страховых услуг на страховом рынке. Основными участниками процессов страхования являются, с одной стороны, страховщикив виде страховых компаний, реализующих страховую защиту, продающих страховые услуги, заключающих и обслуживающих договоры страхования, и, с другой стороны, страхователи,заинтересованные в получении страховой защиты, приобретающие страховой продукт.
Система медицинского страхования в России известна с дореволюционных времен. Появление и развитие страховых больничных касс было предусмотрено законом 1912 г. В советское время система медицинского страхования была отменена, а заменившая ее государственная система предоставляла возможность получения гарантированного минимума бесплатной медицинской помощи практически всем гражданам, но качество общедоступных медицинских услуг было невысоким. В связи с переходом к рыночной экономике и нехваткой бюджетных средств для финансирования российского здравоохранения уже в начале девяностых годов была начата работа по созданию системы медицинского страхования в России. Ключевая идея реформы заключается в подкреплении бюджетных ассигнований на здравоохранение внебюджетными средствамииз фондов обязательного медицинского страхованияи оплатой медицинских услуг гражданами по территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Развитие медицинского страхования в России получило законодательное подкрепление в виде принятого в июне 1991 г. Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
Следует подчеркнуть, что переход от советской государственной бюджетной системы оказания медицинской помощи гражданам (в рамках которой существовала ограниченная частная коммерческая медицина) к смешанной бюджет-но-страховой модели здравоохранения с участием всех субъектов хозяйствования в финансировании не есть отказ государства от ответственности за здоровье своих граждан. Государственный патронаж был и остается наиболее эффективной формой защиты интересов граждан, населения, удовлетворения потребностей в охране здоровья. Но теперь он реализуется не только в виде бюджетного содержания медицинских учреждений, а и через систему медицинского страхования. Согласно статье 6 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» все граждане России имеют право на:
- обязательное и добровольное медицинское страхование;
- выбор медицинской страховой организации;
- выбор лечебно-профилактической организации и врача в соответствии
с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
- получение медицинской помощи на всей территории Российской Феде
рации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству
условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхо
вого взноса;
- предъявление иска страхователю, страховой медицинской или лечебно-
профилактической организации, в том числе на материальное возмещение
причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или
нет в договоре медицинского страхования;
- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском
страховании, если это предусмотрено договором.
Как следует из Закона о медицинском страховании, функционирующая система медицинского страхования должна не только гарантировать каждому гражданину при возникновении страхового случая получение квалифицированной медицинской помощи, но и финансировать необходимые профилактические мероприятия.
Концепция обязательного медицинского страхования построена на принципе солидарного (замкнутого) распределения потерь от нездоровья граждан (согласно формуле: «богатый платит за бедного, здоровый — за больного»), благодаря которому обеспечивается относительное смягчение последствий событий такого рода для каждого из них. Согласно теории вероятностей с увеличением числа объединяемых рисков, обеспечиваемого обязательным медицинским страхованием, фактические потери от нездоровья граждан устремляются к минимальным значениям, а размеры страховых взносов страхователей становятся более устойчивыми и определенными.
В широком категориальном смысле медицинское страхование представляет собой систему экономических отношений по поводу здоровья людей, включающих в себя как организацию взаимодействия всех категорий субъектов медицинского страхования на принципах самофинансирования, саморегулирования, самоокупаемости и внутрисистемного контроля, так и формирование медицинских страховых фондов и их использование на возмещение потерь здоровья при наступлении соответствующих страховых событий в жизни граждан.
Таким образом, медицинское страхование в условиях рыночных отношений есть организационно-общественный механизм государственной системы здравоохранения, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Медицинское страхование — это организационно-финансовый (финансово-кредитный) механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами посредством обязательного и добровольного целевого страхования, обеспечивающего финансирование, оплату Услуг.
Выделим следующие характерные стороны медицинского страхования:
- страховые услуги выступают в роли специфического товара в денежной
Форме, продаваемого на страховом рынке;
- при продаже этого товара страховое покрытие (страховая гарантия) озна
чает право застрахованного на получение в будущем денежного возмещения
затрат, выражающегося в видах и объемах определяемого состоянием здоро
вья и условиями страхового договора медицинской помощи.
|
Использование в российской экономической практике здравоохранения механизмов медицинского страхования предусматривает возмещение лечебно-профилактическим организациям расходов, связанных с оказанием ими медицинской помощи населению (кроме видов помощи, обеспеченных бюджетным финансированием) из средств медицинских страховых фондов. В условиях острой недостаточности бюджетных средств для финансирования здравоохранительной сферы ее надежное функционирование во многом предопределяется организацией системы медицинского страхования.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Такое сочетание объективно отражает разные возможности граждан в оплате медицинских услуг в соответствии с уровнем их доходов и сбережений. Обязательное страхование гарантирует возможность получения минимума услуг всеми нуждающимися в них, а добровольное — доступ к дополнительным услугам за свой счет.
Обязательное медицинское страхование(ОМС) является составной частью государственного социального страхования. Хотя в нашей стране социальное и обязательное медицинское страхование законодательно разделены и изначально существуют независимо друг от друга, в то же время Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.97 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», предусматривается в дальнейшем объединение средств, предназначенных на социальное и обязательное медицинское страхование, в целях более эффективного их использования в рамках единой системы обязательного медико-социального страхования.
Основная определяющая цель обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам Российской Федерации равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС и в объеме и на условиях, соответствующих Базовой Федеральной и территориальным программам обязательного медицинского страхования. Программы обязательного медицинского страхования предусматривают виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских организаций, входящих в систему ОМС, а также требования к медицинской помощи и предельные тарифы на медицинские услуги.
Обязательное медицинское страхование способствует преодолению укоренившейся в бюджетном планировании практики финансирования сферы охраны здоровья по остаточному принципу и повышению социально-экономической эффективности функционирования органов и организаций здравоохранения. Одновременно оно выступает в роли главного системообразующего фактора в построении и развитии бюджетно-страховой и организационно-правовой модели медицинского обслуживания населения, опирающейся на организацию общественной защиты граждан от наступления страховых случаев — непредвиденных обстоятельств в форме заболеваний. При бюджет-но-страховом финансировании здравоохранения средства, поступающие в лечебно-профилактические организации в качестве платы за оказанные ими медицинские услуги, направляются на лечение конкретных пациентов по принципу многоканальное™ финансирования, а не на содержание сети
медицинских организаций с централизованно утвержденным штатным расписанием и коечным фондом, как это практиковалось при советской административно-распределительной системе.
Благодаря ОМС становится возможным осуществление планового перехода финансированию здравоохранения пропорционально количеству фактически пролеченных больных или реально оказанных услуг в соответствии с их объемом и качеством. Таким образом, в число важнейших функций управления системой ОМС входят учет и контроль за поступлением и расходованием целевых страховых платежей, своевременностью их перечисления лечебно-профилактическим организациям с учетом объемов и качества фактически выполненных ими работ (оказанных услуг).
Чтобы нагляднее представить функционирование системы медицинского страхования, рассмотрим схему действия бюджетно-страховой модели на уровне региона—субъекта Российской Федерации. Подобная схема с отражением в ней участников процессов медицинского страхования и взаимоотношений между ними изображена на рис. 12.
При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные группы и предприятия, представляющие интересы граждан, и сами граждане.
К числу основных самостоятельных участников медицинского страхования относятся:
| Рис.12. Схема взаимодействия участников медицинского страхования. |
1) страхователями являются при ОМС для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов Федерации и муниципальных образований, для работающего населения — работодатели; .
2) 
фонды обязательного медицинского страхования — самостоятельные не
коммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие страховые
средства и управляющие ими;
3) страховщиками являются страховые медицинские организации, имею
щие государственную лицензию на данный вид деятельности;
4) медицинские организации, оказывающие услуги застрахованным лицам
согласно договорам со страховщиками и имеющим государственную лицен
зию на право заниматься медицинской деятельностью;
5) застрахованные лица — граждане, потребители медицинских услуг, ока
зываемых им на страховой основе, согласно страховому полису.
В качестве страхователей лиц, занятых трудовой деятельностью, в системе обязательного медицинского страхования выступают работодатели, т.е. организации, в которых работают потенциальные потребители услуг здравоохранения. Страхователями неработающего населения являются государственные органы управления в лице городской, районной администрации.
Эффективное функционирование системы обязательного медицинского страхования невозможно без привлечения всех хозяйствующих субъектов рыночной экономики, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, к участию в формировании медицинских страховых фондов. Столь жесткое требование представляется справедливым, поскольку это один из наиболее значимых факторов общественного производства. Отсюда естественным образом вытекает, что обязанность по выполнению медицинских страховых фондов должна возлагаться в основном на страхователей-работодателей.
Согласно закону страхователь обладает правом:
- участвовать во всех видах медицинского страхования;
- осуществлять выбор страховой организации;
- контролировать выполнение договора страхования.
В то же время страхователь обязан:
- заключать договор обязательного медицинского страхования со страхо
вой организацией;
- вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и догово
ром медицинского страхования;
- устранять факторы неблагоприятного воздействия на здоровье граждан.
Фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) выполняют следу
ющие основные функции:
- сбор и аккумуляция денежных средств, получаемых от плательщиков,
контроль за их поступлением;
- управление денежными средствами ОМС, включая анализ финансирова
ния программы ОМС, выбор^способов оплаты услуг, организацию механизма
финансирования (тарифов, нормативов, договоров со страховыми организа
циями);
- анализ процессов и проблем медицинского страхования.
Фонды ОМС несут ответственность:
- за соблюдение сроков и объемов финансирования, полноту сбора средств;
- за обеспечение устойчивости системы ОМС и эффективное использова
ние средств.
В состав источников поступления денежных средств в территориальные фонды ОМС входят:
_ страховые взносы организаций;
_ платежи из бюджета на страхование неработающего населения;
- доходы от использования временно свободных финансовых средств;
- субвенции Федерального фонда ОМС;
- кредиты;
- возврат средств за лечение граждан других субъектов Российской Феде
рации;
- штрафы и пени (от страхователей, страховых медицинских, лечебно-про
филактических и других организаций).
Средства ОМС расходуются на следующие нужды:
- оплата медицинских услуг, предусмотренных территориальной програм
мой ОМС;
- содержание территориального фонда и его филиалов;
- финансовая помощь, кредиты, ссуды, предоставленные медицинским
организациям;
- штрафы, пени (страховым медицинским и лечебно-профилактическим
организациям, налоговой инспекции и др.);
- оплата лечения застрахованных граждан за пределами территории страхо
вания;
- налоги;
- прочие расходы (возврат полученных кредитов и выплата процентов по
кредитам, перечисление штрафных санкций в Федеральный фонд ОМС,
проведение экспертизы качества лечения, информационная деятельность и т.п.).
Финансовые ресурсы, аккумулируемые территориальными фондами ОМС, расходуются на цели здравоохранения в соответствии с официально утвержденными дифференцированными среднедушевыми нормативами. Законом «О медицинском страховании» предусматривается централизация средств, выделяемых на оплату текущих расходов, связанных с оказанием медицинской помощи населению, на уровне субъектов Федерации (в территориальных фондах ОМС), но при этом допускается и экстерриториальная оплата медицинской помощи по принципу «деньги следуют за пациентом». Финансовая помощь Федерального фонда путем субвенций ставит целью выравнивание условий медицинского страхования в различных регионах.
Страховые медицинские организациипредставляют собой специализированные независимые страховые общества, не входящие в систему здравоохранения. Они создаются, учреждаются самостоятельно, с тем чтобы страховщики не могли создать монополию на страховые услуги вместе с медицинскими Учреждениями.
Страховые медицинские организации обладают правом:
- выбора обслуживаемых ими по договорам страхования лечебно-профи
лактических организаций;
- участия в определении тарифов на медицинские услуги;
- установления размера страховых взносов по добровольному медицинско
му страхованию;
- предъявления исков лечебно-профилактическим организациям и врачам
по возмещению ущерба, нанесенного застрахованным лицам.
Обязанности страховых медицинских организаций состоят в следующем:
- заключать договоры с медицинскими организациями на оказание застра
хованным гражданам медицинской помощи;
- выдавать страхователям (при групповом страховании) и застрахованным
медицинские страховые полисы;
- контролировать качество медицинской помощи, защищать интересы за
страхованных;
- осуществлять возврат неиспользованной части взносов при доброволь
ном страховании.
Система медицинского страхования предусматривает возможность оказания медицинской помощи застрахованным медицинскими организациями любой формы собственности (государственными и негосударственными), обладающими лицензиями на осуществление определенных видов медицинской деятельности и заключившими договор со страховщиком.
Правом быть застрахованным в системе обязательного медицинского страхования обладает любой российский гражданин, которому выдается страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории страны. Наличие страхового полиса дает застрахованному лицу право обращаться за медицинской помощью в любые медицинские, лечебно-профилактические организации.
Функционирование системы медицинского страхования строится на положениях законов и на договорных отношениях между участниками системы. При этом используются следующие виды договоров:
1. Договор обязательного медицинского страхования, заключаемый между
страховой медицинской организацией и страхователем (организацией, пред
приятием, учреждением), зарегистрированными в территориальном фонде
ОМС и обязанном отчислять взносы на нужды страхования. Договор страхо
вания определяет и регулирует условия предоставления и оплаты медицин
ской помощи.
2. Договор, заключаемый между страховой медицинской организацией (стра
ховым обществом) и медицинской организацией, предоставляющей лечебно-
профилактическую помощь. Это договор на предоставление конкретных ме
дицинских услуг застрахованным лицам со стороны лечебно-профилактической
организации, определяющей виды, объемы, цены услуг.
3« Договор между страховой медицинской организацией и территориаль
ным фондом ОМС о финансировании расходов на обязательное медицинское
страхование._________________
Система ОМС играет роль главного фактора стабильности ресурсного обеспечения здравоохранения в условиях становления рыночных отношений.
Здравоохранение получило надежный, не зависящий от бюджета, источник финансирования. Повысилась эффективность распределения материальных ресурсов между конкретными лечебно-профилактическими организациями.
g практически неизменном виде сохранился единый медико-производственный комплекс страны.
Население сохранило право на получение бесплатной медицинской по-моши, может по своему усмотрению выбирать лечащего врача и лечебно-профилактическую организацию, имеет эффективные механизмы защиты своих прав и законных интересов в области охраны личного и общественного здоровья.
Добровольное медицинское страхованиеобеспечивает застрахованным гражданам возможность получения за свой счет дополнительных медицинских и иных (медико-социальных, сервисных) услуг сверх установленных программами ОМС. В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование может быть не только коллективным, но и индивидуальным.
Более полное представление об основных особенностях обязательного и добровольного медицинского страхования дает изображенная на рис. 13 схема, заимствованная из книги: Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельев Е.И. Медицинское страхование. — М.: Медицина, 1995.
С прагматической точки зрения, медицинское страхование можно рассматривать как эффективное средство демонополизации медико-производственного комплекса страны, развития конкуренции на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения, создания собственной финансовой базы здравоохранения.
В стратегическом плане стимулы дальнейшего совершенствования медицинского страхования будут заключаться в следующем:
- затраты, связанные с осуществлением программ профилактики заболе
ваний, будут способствовать сокращению объемов оказания медицинской
помощи;
- должны сокращаться безвозвратные экономические потери, связанные
с преждевременной смертью лиц трудоспособного возраста и возникновением
новых или утяжелением ранее выявленных заболеваний.
Практически во всех странах с рыночной экономикой есть организации, занимающиеся государственной защитой интересов граждан при неблагоприятных обстоятельствах, связанных с их здоровьем (болезнями, старостью, нетрудоспособностью). В разных странах их называют по-разному: больничными кассами, медицинскими страховыми фондами и другими организациями. Тем не менее нигде в мире не обеспечиваются пока абсолютно равные возможности в медицинском обслуживании всех граждан.
За рубежом медико-страховые фонды формируются, как правило, на трехсторонней основе; в них участвуют страхующийся, работодатель, государство. Население же России напрямую не участвует в финансировании системы здравоохранения, за исключением случаев непосредственной оплаты гражданами Медицинских услуг.
Во многих случаях медицинское страхование включает в себя как страхование от временной утраты трудоспособности из-за болезни, так и предоставление медицинской помощи. При этом за обобщающий критерий, определяющий размер страхового тарифа, принимается показатель уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
| ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ | ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ |
| 1. Некоммерческое | 1. Коммерческое |
| 2. Один из видов социального страхования | 2. Один из видов личного страхования |
| 3. Всеобщее массовое | 3. Индивидуальное или групповое |
| 4. Регламентируется законом "0 медицинском страховании граждан в Российской Федерации" | 4. Регламентируется законами "0 страховании" и "0 медицинском страховании граждан в Российской Федерации" |
| 5. Осуществляется государственными или контролируемыми государством организациями | 5. Осуществляется страховыми организациями разных форм тбггтенногти |
| 6. Правила страхования определяются государством | 6. Правила страхования определяются страховыми организациями |
| 7. Страхователи работодатели, органы государственной власти | 7. Страхователи юридические и физические лица |
| 8. Источники средств взносы работодателей, государственный бюджет | 8. Источники средств индивидуальные доходы застрахо-ванных граждан, прибыль работодателей |
| 9. Программа страхования (гарантированный минимум услуг) утверждается органами государственной власти | 9. Программа (гарантированный минимум услуг) определяется договором страховщика и страхователя |
| 10. Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике | 10. Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя |
| 11. Система контроля качества устанавливается государственными органами | 11. Система контроля качества устанавливается договором страхования |
| 12. Доходы могут быть использованы только для основной деятельности медицинского страхования | 12. Доходы могут быть использованы для любой некоммерческой или коммерческой деятельности |
Рис.13. Основные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования в Российской Федерации.
Вопросы
Г. Каковы назначение и функции страхования?
2. Какую роль играет страхование в медицинской деятельности?
3. Назовите главные черты и особенности обязательного и добровольного меди
цинского страхования. '
4. Какие задачи выполняет система обязательного медицинского страхования?
5. Назовите участников системы медицинского страхования. Каковы их функции,
права, обязанности?
6. Как взаимодействуют между собой страхователи, страховщики, фонды обязательного
медицинского страхования, медицинские организации, застрахованные граждане?
7. Какова роль государства в медицинском страховании?
8 Как можно получить страховой полис и пользоваться им?
9 Сопоставьте обязательное и добровольное медицинское страхование.
Ю. В чем состоит специфика медицинского страхования в других странах?