Главная | Обратная связь

II 6.1.4 Синдромы выключения сознания.

1. Оглушенность – характеризуется двумя основными признаками: повышение порога чувствительности ко всем раздражителям; обеднение психической деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог чувствительности и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не чувствуют слишком горячей грелки, не реагируют на другие неудобства. Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных «тупое» и не выражает никаких эмоций. Больной говорит односложно, так как психическая деятельность бедна, мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется. Грубая ориентировка сохранена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного мозга, и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых травмах, объемных процессах.

2. Сопор – состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

3. Кома – полное угнетение психической деятельности, отсутствие зрачковых и других рефлексов, с наличием бульбарных и тазовых расстройств.

II 6.1.5 Синдромы помрачения сознания:

1. Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания. Характеризуется противоположными оглушенности признаками: понижением порога чувствительности ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением) Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интоксикацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жаловаться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топают, стучат ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье – грубым. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, чудовища. Больной в страхе открывает глаза, но как только закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется рассказать о них врачу. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации. Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята выпрыгивают из ковра и начинают бегать по кровати. В это время больной не только видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему руки, т.е. появляются тактильные галлюцинации. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом городе, окружен врагами и т.д. Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или отсутствуют вовсе. Больной не помнит как он поступил в больницу, что предшествовало этому, однако помнит, что в квартиру рвались бандиты, от которых он оборонялся, спасался бегством. Критика к галлюцинациям восстанавливается постепенно. При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки. Это чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Делирий обычно проходит после длительного сна (16-18 часов), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний. Делириозные помрачения сознания бывают при хронических интоксикациях, инфекционных и соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Несмотря на яркость психопатологических проявлений, считают, что это реакция относительно сохранного головного мозга (А.В.Гиляровский).

2. Онейроидное помрачение сознания (сновидное,грезоподобное) – помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующие единое целое. Это состояние сопровождается полной или частичной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным эффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании переживания при амнезии на окружающие события. Если неправильное поведение больного в состоянии делириоза нельзя не заметить, то онейроидное состояние сознания часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного. На первых этапах развития онейроида наблюдается нарушение сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное. В этом периоде имеет место двойная ориентировка: больной живет как бы в двух мирах, в реальной ситуации и вымышленной. При этом события причудливо переплетаются в сознании. Больной может говорить, что, с одной стороны, он понимает, что находится в больнице, но с другой – думает, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонавтов» или еще что-нибудь необычное. В это время наблюдаются симптомы положительного и отрицательного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Фантастическое причудливым образом переплетается с реальными событиями. Так, больная видит себя на арене Колизея, она рабыня, которую должны уничтожить, видит, как бежит, спасаясь, под рев зрителей. Одновременно видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в золотые доспехи и во главе войска заведующая отделением, где находится больная. Поведение больных не соответствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступорозном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость. Некоторые больные бродят с зачарованной улыбкой, контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще односложные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания. Т.о. для онейроида характерна отрешенность от окружающего мира с погружением в фантастические бредовые переживания, двойная ориентировка, исключительность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного. Онейроид может продолжаться несколько недель. В памяти больных обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит отдельные фрагменты. Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении, значительно реже – при других заболеваниях.

3. Аменция - (от лат. Amentia – безумие) характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязанность) и проявляется в невозможности в целом воспринимать события, улавливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое целое. По выражению Е.А.Попова, больной в состоянии аменции – это человек в разбитых очках, т.е. все им воспринимается по кусочкам, отдельно. Речь больного бессвязна, больные произносят бессвязный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персервации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение. Наблюдается грубая дезориентировка в месте, времени, собственной личности. Больные не только не могут сказать, где они находятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют. Аменция наблюдается при тяжелых соматических хронических заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органических заболеваниях головного мозга, реже – при реактивных психозах и шизофрении. Амеция может продолжаться несколько недель и месяцев.

4. Сумеречное помрачение сознания. – это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при которой больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, онейроид – как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого определения. Однако есть признаки, характеризующие это помрачение сознания: пароксизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности, полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания. При амбулаторном автоматизме сумеречное состояние возникает внезапно, но, не смотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В таком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билеты, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеянным, но своим поведение не привлекал внимания. При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного становится крайне опасным, так как действия его обусловлены психической симптоматикой или острейшим аффективным состоянием с переживанием ярости или отчаяния. Кратковременные состояния амбулаторного автоматизма носят название фуги и трансы.

5. Абсанс – (от франц. Absans - отсутствие) кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. Выключение сознания действительно очень кратковременно. Например, во время беседы больной останавливается и замолкает, однако на вопрос: «Что с тобой?» - он тут же отвечает: «Ничего» - и продолжает беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или говорит, что у него бывают «отключения». Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический – с повышением мышечного тонуса, который проявляется сочетанием разгибания головы и отведением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища назад; субклинический – с неполной потерей сознания; энуретический – с непроизвольным упусканием мочи. Сумеречные состояния и абсансы в том числе наблюдаются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.