Здавалка
Главная | Обратная связь

Скарги хворого (Molestiae aegroti)



На день курації (зі слів хворого, його батьків, чергового медичного персоналу).

Мета: перерахувати скарги характерні для хвороби, а також ті, які відображають ускладнення, фонові та супутні захворювання.

Безперечною умовою успіху є цілеспрямована деталізація скарг хворого чи його батьків, врахування їх поєднання, та безумовно знання клінічної картини захворювання при різних інфекціях.

Одним з важливих напрямків опитування інфекційних хворих є оцінка наявності ураження шкіри та слизових, їх характеру. Важливо встановити коли виник висип, з чим пов”язане його виникнення, чи були аналогічні зміни на шкірі та слизових раніше (встановити наявність харчової, побутової чи іншої алергії), чи супроводжувалась поява висипань підвищенням температури тіла, де локалізувались перші висипання і який характер вони носили, як поширювались і видозмінювались, чи супроводжуються сверблячкою, болем.

У хворих зі скаргами на жовтяницю має значення уточнення послідовності появи жовтяничного відтінку чи забарвлення склер, шкіри, потемніння сечі та посвітління калу, наявність болей в правому підребер”ї, вираженої сверблячки шкіри.

При характеристиці болей важливо оцінити в міру можливості ступінь їх інтенсивності, локалізацію, тривалість, посилення чи послаблення в залежності від певного положення чи при зміні останнього, поєднання з іншими симптомами (головокружінням, блюванням, тощо), відношення до аналгетиків.

При інфекціях, що перебігають із синдромом ангіни ведучими є скарги на болі в горлі. Має значення вияснення інтенсивності болей, зв”язок їх з актом ковтання.

Характеристика гарячки передбачає не лише вказання граничних меж коливання температури тіла, але й врахування добових коливань, наявність лихоманки, профузних потів, реакції на жарознижуючі препарати, відчуття жару.

Тип дихання. Наявність задишки, її характер.

Кашель є одним з ведучих симптомів при інфекціях дихальних шляхів. Необхідне додаткове розпитування для оцінки характеру кашлю: сухий (непродуктивний), вологий (продуктивний, малопродуктивний), інтенсивний, помірно інтенсивний, приступоподібний, постійний, частий, рідкий, переходячий в ядуху, з репризами (при кашлюку). При наявності харкотиння потрібно його якомога детальніше описати: кількість, характер (слизисте, слизисто-гнійне, гнійне). Наявність домішок (кров, її кількість).

Вельми варіабельна і характеристика нежитю - зі скупими чи рясними виділеннями, серозними, слизистими, слизисто-гнійними чи цукровичними. Важливим є поєднання кашлю та нежитю.

Великої уваги завжди заслуговують скарги на блювання (нудоту). Необхідно вияснити кратність повторювання симптому, характер та об’єм блювотних мас, приносить полегшення чи ні, супроводження тими чи іншими симптомами (виражені головні болі, гарячка, тощо), зв’язок з іншими проявами захворювання та прийомом їжі.

Ведучим симптомом при кишкових інфекціях є діарея. Важливо уточнити частоту, об’єм дефекацій, характер покликів, ступінь розрідження стільця (рідкий, кашкоподібний, водянистий, сформований), колір фекалій, наявність та об’єм патологічних домішок (слиз, кров, тощо).

Клінічні прояви інфекційних захворювань дуже варіабельні, тому потрібно враховувати весь спектр можливих скарг.

Анамнез захворювання:Збираючи анамнестичні даніхвороби перш за все необхідно з’ясувати, коли (година, день, тиждень) і як розпочалось захворювання, скільки часу минуло від її початку, яким був початок захворювання (раптовим, гострим, підгострим або поступовим), які перші прояви хвороби. З′ясовується ймовірна причина недуги.

При цьому потрібно виявляти симптоми та синдроми, що характеризують інфекційне захворювання (загально-інтоксикаційні, ураження нервової, дихальної систем, шлунково-кишкового тракту, наявність висипу тощо), датуючи появу кожного симптому та синдрому.

Великої уваги від лікаря потребує збирання анамнезу хвороби при її хронічному перебігу (необхідно ознайомитися з виписками зі стаціонарних та амбулаторних карт, медичними довідками).

Необхідно з’ясувати, яке лікування отримував хворий: які з використовуваних медикаментів виявились ефективними, а які не впливали позитивно на перебіг хвороби або мали навіть небажану дію.

Епідеміологічний анамнез: При збиранні епідеміологічного анамнезу необхідно з’ясувати джерело і шляхи зараження даним захворюванням. Починати опитування слід із запитання: “Як Ви думаєте, з чим пов’язане Ваше захворювання?” З метою вияснення “коли” відбулося зараження, дані збирають із урахуванням інкубаційного періоду. Щоб уточнити “від кого?”, “де?”, “яким чином?” відбулося інфікування пацієнта розпитують, чи не був він в контакті з заразними хворими, чи не було хворих із подібними проявами серед членів сім’ї, сусідів, співробітників, вивчають можливий контакт із тваринами, професійний ризик. З’ясовують, як і де харчується хворий, чи дотримується особистої гігієни, чи були подорожі, відрядження, перебування за кордоном, контакт з іноземцями.

Епідеміологічний анамнез збирається не тільки шляхом опитування самого пацієнта, але й оточуючих осіб, інформації санепідемслужби даного регіону, з якої прибув пацієнт.

Уточнюються також відомості про профілактичні щеплення, перенесені в минулому інфекційні захворювання, можливість внутрішньоутробного інфікування дитини від матері.

Для дітей, що відвідують дитячі заклади чи школу, працівників харчових підприємств важливо вияснити можливість інфікування оточуючих в терміни інкубаційного періоду, з врахуванням механізмів передачі інфекції.

№2. Характеристика елементів висипу при екзантемних захворюваннях:

Екзантеми поділяють на первинні (розеола, пляма, еритема, геморагія, папула, бугорок, вузол, пухирець, пухир, пустула) і вторинні (лусочка, кірочка, пігментація, виразка, рубець).

 

Первинні елементи висипу

 

Пляма (macula) – елемент висипу рожевого чи червоного кольору, що не піднімається над рівнем шкіри, блідне під час натискання й утворюється внаслідок розширення судин сосочкового шару шкіри та підсосочкових судинних сплетень. Пляму розміром до 5 мм називають розеолою (roseola), від 5 до 10 мм – описують як дрібноплямистий висип, від 10 до 20 мм – як великоплямистий, понад 20 мм – називають еритемою (erythema).

Плямистий висип виникає при черевному тифі, паратифі А та В, кліщовій середземноморській лихоманці, лептоспірозі, скарлатині, стафілококовій інфекції, ієрсиніозі, висипному тифі, краснусі, кору, інфекційному мононуклеозі, ентеровірусній інфекції, хворобі Лайма, орнітозі, інфекційній еритемі Тшамера, Розенберга, раптовій екзантемі, спричиненій вірусом герпесу 6, 7 типів, бешисі, фелінозі, вірусному гепатиті В.

Геморагії (hemorrhagie) – плями, які не бліднуть і не зникають у разі натискування. Їх колір з часом змінюється з червоного, фіолетового на жовто-зелений та світло-коричневий. Геморагії утворюються внаслідок ушкодження ендотелію судин та їх підвищеної проникності й ламкості. Елементи розміром до 2 мм називають петехіями (petechia), від 2 до 5 мм – пурпурою (purpura hemorrhagica), понад 5 мм – екхімозами (ecchymoses).

Геморагічний висип може супроводжувати такі інфекційні захворювання, як висипний тиф, геморагічна лихоманка, менінгококова інфекція, грип, лепто­спіроз, скарлатина, кір, інфекційний мононуклеоз.

Папула (papula) – елемент висипу, який піднімається над рівнем шкіри й утворюється внаслідок розширення судин та інфільтрації верхніх шарів дерми. Папули часто поєднуються з плямистим висипом (плямисто-папульозна екзантема). Папули розміром до 2 мм називають міліарними, 2-5 мм – лентикулярними, 5-20 мм – бляшками.

Папульозний, плямисто-папульозний висип спостерігають при рикетсіозі, кору, краснусі, інфекційному мононуклеозі, ентеровірусній інфекції, лептоспірозі, черевному тифі, паратифі, інфекційних еритемах Розенберга, Тшамера, сапу.

Пухирець (vesicula) – порожнинний елемент висипу розміром від 1 до 5 мм із серозним чи геморагічним вмістом. Пухирець розвивається внаслідок балонної дистрофії клітин шипоподібного шару епідермісу. Вміст пухирця зазвичай зсихається, після чого утворюється прозора або бура кірочка. В разі його механічного ушкодження виникає ерозія.

Везикульозний висип супроводжує вітряну віспу, оперізувальний герпес, везикульозний рикетсіоз, простий герпес, коров’ячу віспу, ящур, сибірку, ­туляремію.

Пухир (bulla) – порожнинний одно- чи багатокамерний елемент висипу розміром від 5 мм до 10 см.

Бульозний висип спостерігають при вітряній віспі, бешисі, сибірці.

Пустула (pustula) – пухирець з гнійним вмістом.

Пустули супроводжують вітряну віспу, сап, туляремію.

Вузол (nodus) – щільне безпорожнинне утворення розміром від 1 до 10 см, яке виникає внаслідок інфільтрації дерми та підшкірної жирової клітковини.

Вузлуватий висип спостерігають при ієрсиніозі, туляремії, туберкульозі.

Уртикарії (urtica) – безпорожнинні елементи різної форми та величини, що піднімаються над рівнем шкіри. Виникають внаслідок розширення капілярів сосочкового шару дерми, підвищення їх проникності й утворення щільного ексудату, який стискає судини центральної частини елементу. Типові елементи мають рожеве забарвлення по периферії з блідою центральною частиною.

Уртикарії характерні для алергійних дерматозів, але можуть виникати і при ієрсиніозі та бореліозі.

 

Вторинні елементи висипу

 

Пігментація – це нагромадження пігменту меланіну в клітинах базального шару епідермісу або утворення кров’яного пігменту гемосидерину. Має буре забарвлення різної інтенсивності.

Лусочка – з’являється внаслідок відторгнення клітин рогового шару епідермісу. Лущення може бути висівкоподібне (розміри лусочок до 1 мм), пластинчасте (1-5 мм) або листоподібне (понад 5 мм). Лусочки мають блідо-жовтий або блідо-сірий колір. З’являється лущення в період видужання від кору, скарлатини, псевдотуберкульозу.

Кірка – утворюється при висиханні ексудату пухирців, пустул або виділень з виразок. Розрізняють кірки серозні, гнійні та геморагічні. Утворюються вони при вітрянці, герпесі.

Виразка – глибокий дефект шкіри, що часом поширюється і на підлеглі тканини. Краї виразки можуть бути прямими, підритими, м’якими, кальозними (мозолистими) тощо. Дно виразки – рівне, гладке, кратероподібне, із грануляціями. Загоюється завжди з утворенням рубця. Виразка розвивається внаслідок розпаду первинних інфільтративних елементів у глибоких шарах шкіри, здебільшого при туляремії, сибірці.

Рубець – утворюється внаслідок розростання сполучної тканини на місці дефекту шкіри. Рубці мають різні розміри. Свіжі рубці рожево-червоні, блискучі, старі – депігментовані або гіперпігментовані.

Справжній поліморфізм – наявність одночасно різних первинних елементів (плям, папул, везикул).

Несправжній (еволюційний) поліморфізм – наявність одночасно різних вторинних елементів, які утворились внаслідок розвитку (еволюції) первинних елементів.

 

 

№3. Методика проведення кашлевої проби при кашлюці.

Забір матеріалу здійснюється при підозрі на кашлюк, при тривалому кашлі, що супроводжується апное чи репризами. Для виявлення збудника кашлюка проводиться забір слизу із нижніх відділів глотки тампоном та методом «кашлевих пластин».

До маніпуляції необхідно приготувати: ватний тампон на дротяній петлі у стерильній пробірці, штатив для пробірок, шпатель, лоток з дезрозчином для використаного шпателя, направлення.

При взятті матеріалу пацієнт повертається до джерела світла обличчям, широко відкриває рота. В праву руку беремо паличку з тампоном. Лівою рукою притискаємо шпателем корінь язика донизу та до переду, правою рукою вводимо тампон, повернений вниз, в ротоглотку, обережно заводимо за корінь язика і забираємо матеріал з глотки. Так само обережно, не торкаючись слизової щік, зубів, язика, витягуємо тампон з порожнини рота, опускаємо в пробірку, не торкаючись стінок. Матеріал в супроводі направлення доставляють в лабораторію негайно, обов’язково оберігаючи від охолодження (в спеціальному термопеналі при температурі 37°С).

Для забору матеріалу методом кашлевих пластин пацієнту дають чашку Петрі з поживним середовищем (казеїново-вугільним агаром). Під час приступу кашлю, чашку підносять до рота на відстань 5-10 см, так, щоб на середину чашки попадали крапельки слизу, оберігаючи від попадання блювотних мас. Чашку з направленням відносять в лабораторію, де проводять розсів слизу у чашці.

Кінцевий результат отримують через сім днів.

 

№4. Визначення типу тонзиліту:

Термін “тонзиліт” означає запалення піднебінних мигдаликів. Тонзиліт може бути проявом ангіни, як самостійної нозологічної одиниці, а також однією з ознак цілого ряду інших захворювань. Під тонзилітом ми розуміємо запалення мигдаликів при інфекційних та неінфекційних захворюваннях, як однієї з ознак цих хвороб, тоді як при ангіні ураження мигдаликів є основним проявом хвороби. Під хронічним тонзилітом розуміють відмежоване хронічне (нерідко рецидивне) запалення піднебінних мигдаликів з явищами хронічної загальної інтоксикації та регіональним лімфаденітом.

Таким чином, якщо при огляді хворого виявляється запалення піднебінних мигдаликів, то необхідно вирішити проявом якого патологічного стану воно може бути:

-ангіни (стрептококової, стафілококової, пневмококової, змішаної, фузоспірохетозної);

-тонзиліту при інших інфекційних та неінфекційних хворобах;

-загострення хронічного тонзиліту.

Перш ніж почати диференційну діагностику синдрому тонзиліту, необхідно переконатися, що ми маємо справу дійсно із запаленням піднебінних мигдаликів. Часом тонзиліт плутають із фарингітом, при якому хворі скаржаться на неприємні відчуття при ковтанні, а при огляді лікар відмічає дифузну гіперемію слизової оболонки глотки. Для виявлення тонзиліту необхідно дотримуватись певних правил огляду хворого: необхідне хороше освітлення (лампа денного світла, при використанні якої найкраще сприймаються кольори). Полегшує огляд освітлення за допомогою рефлектора. Кращі можливості для огляду стану мигдаликів дає обстеження за допомогою двох шпателів. Слід оцінити розміри піднебінних мигдаликів, зміну їх забарвлення та рельєфу. Обов′язково оглянути стан оточуючих мигдалики ділянок – піднебінних дужок, м′якого піднебіння, язичка, задньої стінки глотки З’ясовують наявність (або відсутність) запальних змін (гіперемія, потовщення слизової оболонки, наявність слизу, гною), фібринозних налетів, афт тощо.

При невеликих розмірах мигдалики не виступають за межі передніх піднебінних дужок (гіпертрофія І ступеня), при помірному збільшенні (гіпертрофія ІІ ступеня) – злегка виступають за межі дужок, а при сильному (гіпертрофія ІІІ ступеня) – майже дотикаються один до одного. Однак, необхідно враховувати велику варіабельність розмірів мигдаликів у здорових людей, тому одне збільшення мигдаликів ще не свідчить про їх запалення. Ознакою запального процесу є, перш за все, гіперемія слизової оболонки, невеличкі гнійнички (фолікули) діаметром 2-3 мм в товщі мигдаликів, що просвічуються через слизову оболонку, витікання гною з лакун, слиз, гній, фібринозні плівки на поверхні мигдаликів. Виражений набряк мигдаликів та оточуючих тканин характерний для паратонзиліту (паратонзилярного абсцесу).

Зміна рельєфу мигдаликів, наявність рубців, їх спаяність із піднебінними дужками без наявності виражених запальних змін свідчить про перенесене в минулому ураження мигдаликів. Порівнюємо вираженість запальних змін із обох сторін. Деякі види патології, наприклад, ангіна Сімановського-Плаута-Венсана, характеризується одностороннім ураженням. Оцінюємо стан регіональних лімфатичних вузлів: збільшення, щільність, болючість при пальпації, набряк оточуючої підшкірної клітковини, спаяність між собою.

За характером змін в піднебінних мигдалинах розрізняють катаральний, фолікулярний, лакунарний та виразково-некротичний тонзиліт. При катаральному тонзиліті відмічається гіперемія та набряк піднебінних дужок, язичка, мигдаликів. Якщо на цьому тлі крізь гіперемовану слизову мигдаликів просвічуються гнійні фолікули, це свідчить про фолікулярний тонзиліт, а при наявності гною в лакунах – лакунарний. Нерідко ці форми є лише окремими етапами хвороби. Тонзиліт може розпочинатися як катаральний, до кінця першої доби стають помітними гнійні фолікули, а після розкриття фолікулів гній накопичується в лакунах, і формується лакунарний тонзиліт. При некротичному тонзиліті відмічається дефект слизової оболонки мигдаликів, покритий брудно-сірим нальотом.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.