Главная | Обратная связь

Методика проведення глибокої пальпації живота.

Положення хворого: лежачи на твердій основі з низьким узголів'ям і злегка зігнутими в колінах ногами; дихання глибоке діафрагмальне через ніс (для кращого розслаблення м'язів черевного пресу) або навчити хворого дихати животом (попросити під час вдиху підняти пальпуючу руку животом, при видиху – рука опускається долілиць). Положення лікаря: сидячи праворуч від хворого.

Пальпація сигмоподібної кишки. Сигмоподібна кишка пальпується в 90-95 % випадках в лівій клубовій ділянці. Для пальпації чотири злегка зігнуті і складені разом пальці правої руки встановлюють на межі середньої та зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок і ліву передню верхню ость клубової кістки, паралельно поздовжника сигмоподібної кишки (розташовується ліворуч зверху долілиць і вправо). Під час вдиху, який робить хворий, збирають шкірну складку в напрямку до пупка для вільного проникнення пальців углиб черевної порожнини, а на видиху – лікар плавно (протягом кількох видихів) занурює пальці в черевну порожнину. Досягши задньої черевної стінки, пальці лікаря сковзають по ній перпендикулярно до поздовжника сигмоподібної кишки в напрямку від пупка до передньої верхньої ості клубової кістки (пальці перекочуються через «валик» – сигмоподібну кишку).

При пальпації визначається товщина, консистенція, характер поверхні, болісність, перистальтика, рухливість і гурчання сигмоподібної кишки.

У нормі сигмоподібна кишка пальпується у вигляді гладенького еластичного безболісного малорухомого циліндра товщиною 2-3 см. Гурчання при пальпації не визначається.

Болісність при пальпації свідчить про гострий запальний процес у кишці та навколо неї. Збільшення щільності спостерігається при спазмі мускулатури, гіпертрофії стінки, гострій запальній інфільтрації, пухлині, а також при наявності калових мас. Нерівна, горбиста поверхня може бути симптомом пухлини, перисигмоїдиту, переповнення щільними каловими масами. Стовщення кишки може бути ознакою зниження тонусу мускулатури (атонії кишечника), застою газів, калових мас, запальної інфільтрації, пухлини, поліпозу кишечника. Наявність гурчання свідчить про скупчення в кишці газів і рідкого вмісту при запальному процесі. Рухливість: сигмоподібна кишка малорухома при пухлині, спайковому процесі (перисигмоїдиті) і навпаки, рухливість збільшується при подовженні її брижі.

Пальпація сліпої кишки. Сліпа кишка пальпується в 78-85 % людей у правій клубовій ділянці. Для пальпації чотири злегка зігнуті та складені разом пальці правої руки встановлюють на межі середньої і зовнішньої третини лінії, що з'єднує пупок і праву верхню передню ость клубової кістки. Під час вдиху який робить хворий, збирають шкірну складку в напрямку до пупка для вільного проникнення пальців углиб черевної порожнини, а на видиху – лікар плавно (протягом кількох видихів) занурює пальці в черевну порожнину. Досягши задньої черевної стінки, пальці лікаря ковзають по ній перпендикулярно до сліпої кишки в напрямку від пупка до правої передньої верхньої ості клубової кістки (пальці перекочуються через «валик» – сліпу кишку).

При напруженні черевного пресу можна долонею та великим пальцем вільної лівої руки надавити біля пупка на передню черевну стінку і продовжити дослідження сліпої кишки пальцями правої руки. Цей прийом використовують для переносу напруги черевної стінки з ділянки сліпої кишки на сусідню ділянку.

У нормі сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, м'яко-еластичного, безболісного, злегка буркітливого циліндра, шириною 3-5 см, помірковано пружного і слабко рухливого, з невеликим грушоподібним розширенням донизу.

Сліпа кишка більше, ніж сигмоподібна, піддана різним змінам. Консистенція, об’єм, форма, болісність при пальпації і акустичні феномени (гурчання) сліпої кишки залежать від стану її стінок, а також від кількості і якості вмісту.

При її надмірній рухливості можуть спостерігатися напади раптових болів з явищами часткової або повної непрохідності внаслідок перегинів і заворотів. Зменшення рухливості кишки або повна її нерухомість можуть бути викликані спайками, що виникли після перенесеного запального процесу в цій ділянці.

Болісність і голосне гурчання при пальпації сліпої кишки спостерігаються у випадку запальних процесів в ній і супроводжуються зміною її консистенції. При деяких захворюваннях (туберкульоз, рак) кишка може набувати хрящової консистенції і стає нерівною, горбистою і малорухомою. Об’єм кишки залежить від ступеня наповнення її рідким вмістом і газом. Він збільшується при скупченні калових мас і газів у випадку запорів і зменшується при проносах і спазмі її мускулатури.

Пальпація поперечно-ободової кишки. Поперечно-ободова кишка визначається двома руками з обох сторін від серединної лінії живота після визначення нижньої межі шлунка, що служить орієнтиром її розташування, за допомогою білатеральної пальпації. Для цього злегка зігнуті пальці обох рук установлюють із боків білої лінії, паралельно кишці, що досліджується, на 2-3 см нижче великої кривизни шлунка, тобто горизонтально. Потім поверхневим рухом пальців рук під час вдиху хворого збираємо шкірну складку нагору в напрямку до реберних дуг, а під час видиху поступово занурюють пальці в черевну порожнину до зіткнення з її задньою стінкою і сковзають по ній зверху долілиць, наскільки дозволяє величина шкірної складки. При ковзанні пальці однієї або обох рук перекочуються через поперечно-ободову кишку. Якщо кишку не вдається прощупати, то пальпацію повторюють трохи нижче, поступово зміщуючи пальці аж до гіпогастральної ділянки.

У нормі поперечно-ободова кишка пальпується в 70 % випадків у вигляді безболісного циліндра, товщина його 2-2,5 см, помірної щільності, що легко переміщується нагору та долілиць, не гурчить.

Іноді при пальпації поперечно-ободової кишки чутне гурчання, що свідчить про наявність у ньому газів і рідкого вмісту. При виразковому коліті, туберкульозному ураженні кишки гурчання супроводжується болем, її малорухомістю. При спастичному коліті поперечно-ободова кишка визначається у вигляді шнура, а при атонії – у вигляді м'якого циліндра. У випадку значного скупчення газів поперечно-ободова кишка може досягати товщини в 3-4 пальці. Бугристість і деформація поперечно-ободової кишки дає підставу припускати наявність у ній пухлини.

Пальпація висхідного і низхідного відділу ободової кишки. Висхідна кишка пальпується в початковому відділі ободової кишки, що є безпосереднім продовженням сліпої кишки; низхідна – в кінцевому відділі, що переходить у сигмоподібну кишку. Спочатку пальпують висхідний відділ, потім низхідний. Для збільшення щільності задньої черевної стінки ліву руку підкладають і притискають до відповідної половини поперекової ділянки в напрямку правої руки, що пальпує назустріч, (так звана бімануальна пальпація). Напівзігнуті в суглобах і зімкнуті разом пальці правої руки встановлюють в ділянці правого (для висхідного відділу кишки) або лівого (для низхідного відділу кишки) фланку, по зовнішньому краю прямого м'яза живота, паралельно кишці, у місці її переходу в сліпу (або сигмоподібну) кишку. Під час вдиху, що робить хворий, лікар збирає шкірну складку в напрямку до пупка, на видиху – пальці занурюють у черевну порожнину до задньої черевної стінки, поки не з'явиться відчуття зіткнення з лівою рукою. Потім ковзним рухом пальців правої руки назовні перпендикулярно осі кишки їх перекочують через «валик» – висхідний (або низхідний) відділ ободової кишки.

У нормі висхідний і низхідний відділи ободової кишки пальпуються у вигляді гладенького, безболісного, малорухомого циліндра діаметром 2-3 і 5-6 см, помірно щільного або м'яко-еластичного (залежно від наповнення), що іноді гурчить по рукою.

У людей з тонкою і млявою черевною стінкою, часто вдається за допомогою бімануальної пальпації прощупати висхідний і низхідний відділи ободової кишки. Ця можливість зростає при запальних змінах того або іншого відрізка і при розвитку часткової або повної непрохідності нижче розташованих відділів товстого кишечника, оскільки в таких випадках стінки кишки ущільнюються і у них з'являється гурчання та болісність.

Ущільнення, гурчання і болісність спостерігаються при запальних процесах кишечника, а ущільнення, горбистість і мала рухливість – при пухлинних процесах.

При аускультації в нормі у здорової людини над черевною порожниною можна вислухати шуми, що виникають при перистальтиці порожнистих органів черевної порожнини, що містять гази і рідину; вони звичайно слабкі і на відстані не чутні. Однак, через 4-7 годин після їжі в правій клубовій ділянці стетоскопом можна вислухати перистальтичні шуми у вигляді булькаючого звуку, що виникають при переході вмісту кишечника через баугинієву заслінку.

При патологічних станах можна вислухати такі зміни кишкових шумів:

– посилення перистальтики у вигляді голосного гурчання спостерігається при ентеритах і ентероколітах (за рахунок рідкого вмісту і прискореної евакуації);

– зникнення кишкової перистальтики в результаті паралічу кишкової мускулатури (перитоніт, парез кишечника).