 |
|
Провести диференційну діагностику між тонзилітом та дифтерією ротоглотки.
| Ознаки | Дифтерія ротогорла | Стрептококовий (стафілококовий) тонзиліт |
| Початок | Гострий | Гострий |
| Провідні симптоми | Фібринозне запалення в ротогорлі, інтоксикаційний | Тонзиліт (фолікулярний, лакунарний) |
| Колір слизових ротогорла | Гіперемія з ціанотичним відтінком, набряк | Яскрава гіперемія |
| Характеристика нашарувань | Сіро-білі, жовті плівки, можуть поширюватись за межі мигдаликів, щільні, тяжко знімаються, слизова під ними кровоточить, виникають знову, не розтираються | Гнійні, осумковані чи в лакунах, біло-жовті, легко знімаються, слизова не кровоточить, розширяються, не виходять за межі мигдаликів |
| Лімфаденіт | Регіонарний | Регіонарний |
| Гепато-спленомегалія | Відсутня | Відсутня |
| Висипання | Відсутні | Відсутнє |
| Інтоксикаційний синдром | Виражений | Помірно виражений |
| Набряк підшкірної клітковини шиї | При токсичних формах | Відсутній |
| Зміна з боку язика | Обкладений | Обкладений |
№6. Пальпація та оцінка лімфатичних вузлів у хворих з синдромом лімфаденопатії:
Для клінічного дослідження доступні лімфатичні вузли, які локалізовані біля поверхні тіла, а також абдомінальні і торакальні (при їх значному збільшенні).
І. Метод дослідження: поверхнева пальпація.
Перелік характеристик (9):
1. Локалізація (належність до певної групи).
2. Число вузлів.
3. Форма.
4. Розмір в см чи мм (вказати діаметр, якщо виявлено округлу форму, та найбільший і найменший розміри, якщо форма овальна).
5. Консистенція (щільність: м'ягкоеластична, еластична чи щільна).
6. Рухомість (зміщуваність).
7. Болючість.
8. Злученість вузлів між собою, шкірою, навколишніми тканинами.
9. Поверхня: гладка, горбиста.
По закінченні необхідно дати візуальну характеристику лімфатичного вузла: про зміну шкірних покривів над лімфовузлом (гіперемія, виразка, фістула).
Загальний опис методу дослідження: покласти пальці або всю кисть долонною поверхнею на шкіру досліджуваної ділянки. Не відриваючи пальців, ковзати ними разом зі шкірою по підлеглих щільних тканинах (м' язах чи кістках), злегка натискуючи на них. Рухи пальців можуть бути поздовжніми, поперечними чи круговими. Великий палець звичайно в пальпації участі не бере.
Послідовність та конкретна методика виконання.
1. Підпідборідні лімфовузли:
1 етап. Попросити дитину злегка нахилити голову вперед, зафіксувати це положення, поклавши свою ліву руку на потиличну ділянку голови дитини.
2 етап. Покласти зімкнуті та злегка зігнуті пальці правої руки на середину ділянки підборіддя так, щоб кінці пальців упиралися в передню поверхню шиї хворого.
3 етап. Пальпуючи у напрямку до підборіддя, намагатися вивести лімфатичні вузли на край нижньої щелепи та визначити їх властивості.
2 Підщелепні лімфовузли:
1 етап. Попросити дитину злегка нахилити голову вперед.
2 етап. Покласти зімкнуті та злегка зігнуті пальці обох рук на ділянку підборіддя вздовж країв нижньої щелепи.
3 етап. Пальпувати лімфатичні вузли у напрямку до підборіддя вздовж країв нижньої щелепи, визначити їх властивості.
3. Привушні лімфатичні вузли:
1 етап. Положення голови дитини попереднє.
2 етап. Покласти зімкнуті та злегка зігнуті пальці обох рук на ділянки позаду вушних раковин.
3 етап. Пальпувати у напрямку зверху донизу, визначити їх характеристики.
4. Потиличні лімфовузли:
1 етап. Положення голови дитини попереднє.
2 етап. Покласти пальці обох рук зверху на потиличну ділянку голови.
3 етап. Пальпувати зверху вниз, визначити їх властивості.
5. Задньошийні лімфовузли:
1 етап. Попросити дитину дещо підняти голову (з напівзігнутого положення в звичайне).
2 етап. Покласти пальці обох рук зверху у простір між задніми краями кивальних м'язів та зовнішніми краями довгих м'язів шиї. Напрямок (вісь) долоні перпендикулярна до осі шиї.
3 етап. Пальпувати зверху вниз, дотримуючись заднього краю кивального м' яза шиї, визначити їх властивості.
6. Передньошийні лімфатичні вузли:
1 етап. Положення голови дитини попереднє.
2 етап. Покласти великі пальці обох рук вгорі біля внутрішніх країв кивальних м' язів шиї. Вісь долоней перпендикулярна до осі шиї.
3 етап. Пальпувати зверху вниз, тримаючись переднього краю кивального м' яза шиї.
7. Надключичні лімфатичні вузли:
1 етап. Положення дитини попереднє.
2 етап. Зімкнуті та злегка зігнуті пальці обох рук покласти на надключичні ділянки з обох боків, ближче до середини.
3 етап. Пальпувати, намагаючись притиснути вузол до верхнього краю ключиці у напрямку від середини назовні, визначити їх властивості.
8. Підключичні лімфатичні вузли:
1 етап. Положення дитини попереднє.
2 етап. Пальці обох рук покласти на підключичні ділянки з обох боків, ближче до середини.
3 етап. Пальпувати, намагаючись притиснути вузол до нижнього краю ключиці у напрямку від середини назовні, дати характеристику.
9. Пахвові (підкрильцеві, аксилярні) лімфатичні вузли:
1 етап. Попросити дитину відвести руки у сторони до горизонтального рівня.
2 етап. Покласти свої долоні вздовж бічних поверхонь грудної клітки дитини з обох боків так, щоб кінці пальців упиралися в дно пахвових ямок, але не притискалися до ребер.
3 етап. Попросити дитину повільно опустити руки вниз.
4 етап. Пропальпувати вузли зверху вниз, захопивши пальцями вміст пахвових ямок та ковзаючи вниз. Намагатися притиснути лімфовузол до ребер, дати характеристику.
10. Ліктьові (кубітальні) лімфатичні вузли. Досліджуються окремо з кожного боку:
1 етап. Стати збоку і позаду від дитини.
2 етап. При дослідженні правих кубітальних лімфовузлів зігнути праву руку дитини, взявши правий зап'ясток її у свою праву руку.
3 етап. Пальці лівої руки покласти на задню поверхню правого плеча дитини так, щоб кінці пальпуючих пальців розміщувались у медіальній борозні двоголового м'яза.
4 етап. При дослідженні лівих кубітальних вузлів взяти лівий зап'ясток дитини в свою ліву руку, зігнути руку дитини в ліктьовому суглобі.
5 етап. Пальці правої руки розмістити в медіальній борозні двоголового м' яза.
6 етап. Пальпувати дистальну третину медіальної борозни двоголового м'яза у напрямку ліктьової ямки, дати характеристику.
11. Грудні (торакальні) лімфатичні вузли:
1 етап. Положення дитини стоячи. Стати обличчям до дитини.
2 етап. Покласти руки долонями донизу, так щоб напівзігнуті пальці знаходились на рівні нижнього краю великого грудного м'яза з латеральної сторони.
3 етап. Пальпувати у медіальному напрямку, намагаючись притиснути лімфовузол до ребра.
12. Пахвинні лімфатичні вузли:
1 етап. Попросити дитину приспустити штаньці та оголити пахвинні складки.
2 етап. Покласти пальці рук на латеральні сторони пахвинних ділянок.
3 етап. Пальпувати, спрямовуючи рухи пальців перпендикулярно до пахвинної складки. Поступово змінювати локалізацію пальпації з латеральної сторони до медіальної, дати характеристику.
13. Підколінні лімфатичні вузли:
1 етап. Попросити дитину оголити ноги та поставити почергово коліна на кушетку чи на сидіння стільця.
2 етап. Стати позаду дитини.
3 етап. Пропальпувати підколінну ямку зігнутої у колінному суглобі кінцівки.
Не вказувати розміри лімфовузла через порівняння його з квасолиною, горошиною!
Зміни з боку лімфатичних вузлів мають діагностичне значення. Можуть зустрічатися різноманітні варіанти втягнення лімфатичних вузлів у патологічний процес: в одних випадках зміни стосуються лише регіональних до вогнища інфекції лімфовузлів, в інших – це різного ступеня вираженості генералізовані лімфаденопатії. Ступінь ураження регіональних лімфовузлів суттєво різниться. Інколи спостерігається значне їх збільшення, тобто утворення бубону, або процес обмежується помірним збільшенням.
Під бубонами розуміють значне збільшення лімфатичних вузлів (до 3-5 см в діаметрі), що нерідко супроводжується їх розпадом чи нагноєнням. Бубони розвиваються в лімфатичних вузлах, регіональних до воріт інфекції. Вони можуть виникати як при інфекційних, так і при неінфекційних хворобах. З числа інфекційних хвороб бубони утворюються при чумі, туляремії, содоку, хворобі котячої подряпини. При неінфекційних хворобах значне збільшення лімфатичних вузлів спостерігається у випадку розвитку гнійного лімфаденіту, метастазів пухлин в лімфатичні вузли, при лімфосаркомі, деяких хворобах крові та інших.
Ряд інфекційних хвороб характеризується тим, що при них розвиваються первинний афект в ділянці воріт інфекції і регіональний помірно виражений лімфаденіт (еризипелоїд, феліноз). Первинний афект звичайно добре видимий і звертає на себе увагу при огляді. Це ділянка гіперемії шкіри в діаметрі 3-5 см, ближче до первинного афекту визначається також запальна інфільтрація шкіри. В середині запальної ділянки відмічається темна пляма коричневого або темно-червоного кольору в діаметрі 6-8 мм. Це можуть бути везикули, ерозії, виразки, кірки. Регіональний лімфатичний вузол помірно збільшений (1,5-2 см в діаметрі), болючий при пальпації. На відміну від бубонів при цьому варіанті лімфаденопатії не буває розплавлення, нагноєння лімфатичного вузла.
В період одужання розміри лімфатичного вузла звичайно відновлюються до вихідного рівня. Від первинного афекту до лімфатичного вузла нерідко тягнеться червона доріжка, а в глибині визначається болючість при пальпації за ходом глибоких лімфатичних судин. Цей симптомокомплекс спостерігається при деяких інфекційних хворобах, зокрема що передаються трансмісивно при укусах кліщів – кліщевих рикетсіозах та кліщевому енцефаліті. При інших інфекційних хворобах, а також при неінфекційних цього синдрому не спостерігається, що має велике діагностичне значення для проведення диференційної діагностики.
№7. Методика діагностики менінгеального синдрому:
Менінгеальний синдром складається із загальномозкових і власне менінгеальних симптомів. До загальномозкових відносяться інтенсивний головний біль розпираючого, дифузного характеру, блювота без попередньої нудоти, яка не приносить хворому полегшення. Бувають психомоторне збудження, маячіння, галюцинації, судоми, що періодично змінюються кволістю та порушенням притомності (оглушеність, сопор, кома).
Власне менінгеальні симптоми можна розділити на 4 групи.
До І-ої групи відноситься загальна гіперстезія – підвищена чутливість до подразників органів чуття – світлових (світлобоязнь), звукових (гіперакузія), тактильних.
До ІІ групи менінгеальних симптомів відносяться тонічні напруження різних груп м’язів. Найважливіші з них: ригідність потиличних м′язів (утруднення при намаганні нахилити голову хворого до грудей); симптом Керніга (утруднення та больова реакція при спробі розпрямити зігнуту в колінному та кульшовому суглобах ногу); симптоми Брудзинського – верхній (спроба нахилити голову хворого до грудей супроводжується згинанням нижніх кінцівок в колінному та кульшовому суглобах), середній (надавлення на лобок призводить до тієї ж реакції) та нижній (максимальне пригинання зігнутої в колінному суглобі однієї ноги до живота супроводжується автоматичним згинанням другої ноги в колінному і кульшовому суглобах). Ригідність довгих м′язів спини призводить до того, що хворий вигнутий назад і не може зігнутися вперед. При тяжкому перебігу менінгіту у дітей спостерігається характерна поза хворого: голова запрокинута назад, тулуб максимально розігнуто, ноги приведені до живота, а живіт втягнений- поза «лягавого пса» або «взведеного курка». У новонароджених і грудних дітей виявляється симптом Лессажа (“підвішування”), при якому підняття дитини в повітря за пахвові впадини призводить до утримування ніжок зігненими і притягненими до живота (у здорової дитини в такому положенні ніжки вільно рухаються у повітрі). У грудних дітей спостерігається також напруження і вирячування, часом пульсація, великого тім′ячка, як прояв внутрішньочерепної гіпертензії.
При перевірці менінгеальних симптомів необхідно диференціювати тонічне м′язеве напруження від несправжньої ригідності м′язів, яке зумовлене м’язовими і невралгічними болями (міозити, радикуліти, плексити тощо). В цих випадках вирішальним є методично правильне проведення дослідження, - необхідно повільно та плавно згинати голову вперед, без застосування значних зусиль зі сторони лікаря. Несправжня ригідність потиличних м′язів може з’явитися при швидкому та інтенсивному згинанні голови як результат больової реакції.
До ІІІ-ї групи менінгеальних симптомів відносяться реактивні больові феномени: болючість при надавленні на очні яблука, в місцях виходу на обличчі віток трійчастого нерва, великих потиличних нервів (точка Кера); на передню стінку зовнішнього слухового проходу (симптом Менделя); посилення головного болю та больова гримаса при перкусії скулових дуг (симптом Бехтерєва) і черепа (симптом Пулатова).
До ІV-ї групи менінгеальних симптомів можна віднести зміни черевних, периостальних та сухожильних рефлексів: спочатку їх пожвавлення, а потім нерівномірне зниження. При менінгітах нерідко виявляються ознаки енцефаліту або мієліту. Діагностика і оцінка симптомів енцефаліту та інших уражень нервової системи повинна проводитись за участю невропатолога.
Для постановки нозологічного діагнозу, окрім синдрому менінгіту (менінгоенцефаліту) слід брати до уваги інші симптоми захворювання: загальна інтоксикація, лихоманка, екзантема, енантема, лімфоаденопатія, збільшення печінки та селезінки, зміни функцій різних органів та систем. Це дозволяє вже на догоспітальному етапі провести диференційну діагностику.
Наявність менінгеальних симптомів, навіть якщо вони слабо виражені, є безперечним показом до проведення діагностичної пункції спинномозкового каналу та дослідження спинномозкової рідини (СМР). В нормі СМР прозора і безбарвна, витікає під тиском від 100 до 200 мм вод. ст., містить поодинокі лімфоцити в 1 мкл, 0,23-0,33 г/л білку, хлоридів 120-120 ммоль/л, глюкози від 2,22-3,33 ммоль/л (тобто не нижче 50% від рівня в сироватці крові).
Запальні зміни в СМР мають вирішальне значення для діагностики менінгіту. Визначення плеоцитозу, клітинного складу, рівня білка, концентрація цукру та хлоридів є першим етапом в диференційній діагностиці менінгітів.
Менінгізм– стан, який характеризується наявністю клінічної та загальномозкової менінгеальної симптоматики, але без запальних змін ліквору. Клінічні прояви менінгізму викликані не запаленням мозкових оболонок, а їх токсичним подразненням і підвищенням внутрічерепного тиску. Менінгізм може спостерігатися у хворих на грип та інші ГРВІ, менінгококовий назофарингіт, важкий тонзиліт, черевний тиф та інші хвороби. Менінгізм проявляється звичайно в гострий період хвороби і триває, як правило, на більше 1-3 днів. Після першої ж спинномозкової пункції та випускання СМР до нормального тиску стан хворих одразу покращується, а менінгеальні знаки скоро зникають.