Б. Обследование детей раннего возраста 8 страница
РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови; PaCO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови; SaO2 – насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови, измеренное методом пульсоксиметрии; PETCO2 - парциальное давление СО2 в конечной порции выдыхаемого газа; FiO2 – концентрация кислорода; Flow – поток воздушно-кислородной смеси (л/мин); Ti – время вдоха (с); Te – время выдоха (с); R – частота дыхания(ЧД в мин); Ti :Te – соотношение времени вдоха и выдоха; PIP – пиковое давление вдоха (см Н2О); PEEP – положительное давление в конце выдоха (см Н2О).
Патологические постасфиксические состояния и принципы их лечения у новорождённых детей в период ранней неонатальной адаптации
I. Шок. 1. Гиповолемический шок может быть диагностирован в родильном зале. Для экстренного возмещения ОЦК применяются изотонический раствор NaCl, «Инфукол», 5 % раствор донорского альбумина, СЗП, донорская кровь или эритромасса (см. гл. 8). Для недоношенных детей отдается предпочтение медленной внутривенной инфузии изотонического раствора NaCl (10-20мл/кг). Гемодез в последние годы не применяется для инфузии новорождённым, так как парализует клеточный иммунитет молекулами поливинилпирролидона, т.е. развивается тезоуризмоз. 2. Кардиогенный шок обычно может развиться через 6-12 ч после рождения у детей, перенесших тяжёлую асфиксию. Для купирования кардиогенного шока проводится постоянная внутривенная инфузия адреномиметиков допамина (5-20 мкг/кг/мин) или добутамина (5-15 мкг/кг/мин), которая проводится в центральную вену при помощи перфузора (шприцевого дозатора). Допамин – синтетический аналог эндогенного дофамина, являющегося медиатором в ЦНС. Адреномиметики влияют на освобождение норадреналина в синапсах, который расширяет сосуды сердца и этим облегчают работу сердца. Добутамин действует селективно на β-адренорецепторы (табл. 19). Основной принцип подбора дозы этих препаратов заключается в постепенном повышении скорости инфузии на 1-2 мкг/кг/мин за 5-10 мин до получения необходимого терапевтического эффекта. Допамин и добутамин используют в течение 5-7 суток и постепенно отменяют. Это препараты короткого действия (Т ½ - несколько минут). Следует поддерживать ОЦК на нормальных значениях, вести непрерывный контроль за ЧСС, АД, SaO2, ЭКГ и диурезом. Должна быть исключена возможность изменения скорости инфузии, утечка препаратов в подлежащие ткани. Не допустимо смешивание допамина и добутамина (добутрекса) в одной линии с гидрокарбонатом натрия, диуретиками, антибиотиками и препаратами для парентерального питания. Приготовление допамина (дофамина): содержимое 1 ампулы (200 мкг вещества) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (нельзя смешивать с щелочными растворами); концентрация в 1 мл – 800 мкг препарата. Приготовление добутамина: растворить 250 мг вещества в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (концентрация 1000 мкг в 1 мл). Побочные эффекты от адреномиметиков: - желудочковые аритмии и тахикардия (чаще при введении допамина); - высокие дозы допамина (> 15 мкг/кг/мин) и адреналина (1 мкг/кг/мин) уменьшают коронарный и почечный кровоток. 3. Септический шок возникает в первые 6-24-72 часа после рождения. Проводится вышеперечисленная терапия, включая антибиотикотерапию, а также внутривенное введение поливалентных иммуноглобулинов, обогащённых IgM («Пентаглобулин» и др.). Возможно проведение плазмафереза, как экстракорпорального метода детоксикации. 4. Геморрагический шок при внутрижелудочковых кровоизлияниях III-IV степени возможен у недоношенных детей спустя 72 ч после рождения.Лечение проводится по принципу терапии гиповолемического шока на фоне препаратов, нормализующих гемостаз (викасол, СЗП, гемотрансфузия одногруппной донорской крови). Применение кортикостероидных препаратов показано в случаях шока, рефрактерного к вышеуказанной терапии.
Таблица 19 Эффекты адренергических (инотропных) препаратов (Шабалов Н.П., 2002, с нашими дополнениями)
II. Лёгочная гипертензия. При тяжёлой ДН на фоне асфиксии и при РДС возможно развитие синдрома персистирующего фетального кровообращения (персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых), при котором происходит сброс крови справа налево через артериальный проток или через овальное окно. Для диагностики следует сделать ЭхоКГ или провести гипероксический вентиляционный тест в течение 10 мин 100 % кислородом. Если через 10-15 мин ребенок цианотичен, то это указывает на врождённый порок сердца синего типа, а если же он порозовеет, тогда у него имеется леёгочная гипертензия без порока сердца. Лечение новорождённых детей с персистирующей лёгочной гипертензией: 1. Поддерживать нормальную температуру тела. 2. Оптимизация респираторной терапии (оксигенотерапия через маску или в кислородной палатке, ИВЛ). 3. ИВЛ по методике СДППД для снижения РаСО2 до уровня 15-30 ммHg и повышения РаО2 более 50 ммHg. 4. Инфузионная терапия: свежезамороженная плазма, электролитные растворы, гидрокарбонат натрия (под контролем уровня электролитов в плазме крови, КОС и Hct). 5. Лёгочные вазодилататоры только в крайнем случае – толазолин (образуются цианиды) или оксид азота (проводить мониторинг АД). 6. Вазопрессорные препараты (допамин, добутамин). 7. Антибиотикотерапия. 8. Частичное обменное переливание крови. 9. Экстракорпоральный гемодиализ. У недоношенных детей часто задерживается закрытие боталлова протока, и чем больше степень недоношенности, тем чаще встречается функционирующий артериальный проток (ФАП), особенно при РДС. Данная патология ведёт к перегрузке левого желудочка. Часто выслушивается систоло-диастолический шум при отключении ИВЛ, выражена разница Mx и Mn артериального давления, возрастает пульсовое давление, высокий скачущий пульс. При большом артериальном протоке шума можно не выслушать. Боталлов проток виден при проведении допплеркардиографии (гемодинамический сброс). В этой ситуации ни в коем случае не вводить инфузионных растворов, а, наоборот, надо ограничить количество жидкости и подключить кардиотоники и диуретики, ограничить введение натрия (не более 1-2 ммоль). Артериальный проток необходимо хирургически перевязать или же использовать для его закрытия индометацин (метиндол) внутривенно в дозе 0,2 мг/кг 3 раза через 12 ч (следить обязательно за диурезом), можно назначить индометацин внутрь в дозе 0,6-0,8 мг/кг/сут в 3 приёма. Во время проведения инфузионной терапии необходимо ребёнка взвешивать (даже на ИВЛ) 2 раза в сутки или каждые 8 ч. Следить за удельным весом мочи, если он выше 1008-1012,0 , то это указывает на недостаточное введение жидкости ребёнку. Идеальным является контроль за уровнем калия, натрия, кальция, осмолярностью крови, Hct, за состоянием гемодинамики – ЧСС, АД, ЦВД (в подключичной артерии), газами крови, pH и КОС. III. При бронхолегочной дисплазии (БЛД)применяются: 1). Тербуталин сульфат (при бронхоспазме или тяжёлом хриплом дыхании у новорождённых с тахикардией), который возбуждает b2-адренорецепторы, вызывая стойкую бронходилатацию и периферическую вазодилатацию. Дозы для ингаляций в 3 мл изотонического раствора NaClпри массе тела < 1000 г – 0,125 мл; при массе тела 1000-3000 г – 0,15 мл; при массе тела > 3000 г – 0,2 мл. Тербуталин может снижать артериальное давление. 2). Изоэтарин (симпатомиметик) также вызывает бронходилатацию и действует через b2-адренорецепторы, увеличивает сократительную способность миокарда и ЧСС (через b1-рецепторы). Дозы его для ингаляций в 3 мл изотонического раствора хлорида натрия при массе тела < 1000 г – 0,125 мл; при массе тела > 1000 г – 0,15 мл. Изоэтарин может вызывать тахикардию. IV. Синдром утечки воздуха (интерстициальная эмфизема лёгких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикардит, подкожная эмфизема) подтверждается при рентгенологическом исследовании и с помощью трансиллюминации грудной клетки. Пневмоторакс клинически проявляется выбуханием одной половины грудной клетки, вздутием живота, увеличением размеров печени, а также ухудшением газового состава крови, снижением SaO2. Пневмоперитонеум имеет клиническую картину острого живота. При синдроме утечки воздуха должна быть обеспечена максимальная синхронизация ребёнка с респиратором. Проводится обезболивание промедолом или фентанилом. Если проводится контролируемая ИВЛ, то снижают МАР за счет уменьшения РЕЕР и PIPдо минимального уровня при повышении частоты вентиляции (R), обеспечивающего удовлетворительные параметры КОС крови. Немедленно проводится дренаж воздуха из плевральной полости при пневмотораксе. При возможности ребёнка переводят на ИВЛ по методике ВЧОВ. V. Судорожный синдром. Судороги, обусловленные перенесенной тяжёлой асфиксией, возникают у новорождённых детей в первые 2 суток жизни. Однократные и кратковременные судороги, развившиеся у детей в первые часы жизни, обычно не требуют антиконвульсантной терапии. У детей с судорожным синдромом обязательно проводится динамический контроль концентрации глюкозы, ионизированного кальция и магния в крови. Абсолютные показания для назначения противосудорожных препаратов: - трёхкратные кратковременные судороги в течение 1 часа (встречаются в 8-30 % случаев); - однократные судороги продолжительностью более 3 минут; - признаки судорог на ЭЭГ при отсутствии клинических проявлений. Противосудорожная терапия включает применение следующих антиконвульсантов (см. гл. 1): 1). Детям на ИВЛ вводится фенобарбитал внутривенно в дозе насыщения 15-20 мг/кг (начало эффекта через 5 мин, максимум – через 30 мин), поддерживающая доза назначается через 24 ч (5-6 мг/кг/сут в вену за 1-2 приёма). Детям, которые не находятся на ИВЛ, фенобарбитал внутривенно вводится в начальной дозе 10 мг/кг, при необходимости через 30-60 мин можно дополнительно ввести в вену 5 мг/кг. 2). При отсутствии фенобарбитала для внутривенного введения, вначале внутривенно медленно в течение 0,5-1 часа вливают натрия оксибутират (ГОМК) в дозе 50-100 мг/кг, а при проведении ИВЛ – 150-200 мг/кг. Через 2-6 ч можно повторить введение ГОМК. 3). При отсутствии эффекта от ГОМК применяют диазепам (реланиум) в дозе 0,3-0,5 мг/кг. Повторные судороги являются показанием к раннему проведению нейросонографического исследования, а через 2 суток после рождения – к люмбальной пункции (с лабораторным исследованием ликвора). Рутинное применение ноотропных препаратов и ангиопротекторов нецелесообразно и их эффективность в последние годы подвергается сомнению. VI. Набухание и отёк головного мозга чаще всего являются проявлением тяжёлой асфиксии или инфекции ЦНС. При угрозе отёка мозга применяют дексазон внутривенно струйно в 1-й день в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в 2 приёма через 12 ч, во 2-3-й дни – 0,25 мг/кг/сут в 2 приёма через 12 ч. При подтверждённом отёке мозга у доношенных новорождённых используют 10 % раствор маннитола внутривенно капельно в дозе 10 мл/кг/сут в 2 введения с интервалом в 8 ч. Назначение осмотического диуретика является «терапией отчаяния». VII. Внутричерепная гипертензия купируется назначением дегидратационной терапии: внутримышечно вводят 25 % раствора магния сульфата 0,2 мл/кг/сут, а внутрь диакарб в начальной дозе 8 мг/кг 3 раза в сутки, максимально 32 мг/кг 3 раза в день. Суточную дозу диакарба 30-80 мг/кг вводят через 1-2 дня в 1-2 приёма в сочетании с препаратами калия. VIII. Лечение синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: пантогам внутрь в дозе 40-50 мг/кг/сут в 2-3 приёма или магне В6 3 мл 1-2 раза в сутки в течение 3-4 нед. IX. Синдром двигательных нарушений: 1). При мышечной гипертонии применяют мидокалм в начальной дозе 0,005 г 1 раз в сутки, затем дозу подбирают индивидуально (курс 4 нед.); амизил по 0,0001-0,0002 1 раз в стуки в течение 3-4 нед. 2). При мышечной гипотонии используют дибазол 0,0005 г 2 раза в сутки в течение 3-4 нед., реже галантамин (0,5 % раствор 0,18 мг/кг подкожно однократно в течение 10 дней), прозерин (0,05 % раствор 0,009 мг/кг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10-15 суток), оксазил (0,0001-0,0002 г 1-2 раза в сутки в течение 3-4 нед.). X. Применение экзогенных сурфактантов. В настоящее время одним из наиболее эффективным и патогенетически обоснованным способом снижения осложнений ИВЛ и повышения выживаемости новорождённых детей с РДС без инвалидизации является заместительная терапия экзогенными сурфактантами: 1. Exosurf Neonatal (фирма Glaxo Wellcom, Англия) – искусственный препарат максимально приближенный по свойствам к естественному сурфактанту; 2. Surfactantum–BL (сурфактант лёгкого крупного рогатого скота); 3. Curosurf (Италия) – сурфактант из лёгких свиньи; 4. Surfactantum–HL. Показания к применению экзогенных сурфактантов: 1. С целью профилактики: - недоношенным новорождённым детям с массой тела при рождении менее 1250 г (высокий риск развития РДС); - новорождённым детям с массой тела более 1250 г с подтверждённой объективными методами незрелостью сурфактантной системы лёгких. 2. С лечебной целью новорождённым с подтверждённым диагнозом РДС (клинически и рентгенологически), находящимся на АИВЛ через эндотрахеальную трубку. Для получения профилактического эффекта у недоношенных детей, родившихся в асфиксии, основным условием является быстрая стабилизация центральной и лёгочной гемодинамики. С профилактической целью препараты сурфактанта рекомендуется вводить в первые 2 ч после рождения, а с лечебной целью – в возрасте 2-24 часов. Все эти дети должны находиться на АИВЛ с мониторным контролем. Суспензия «Экзосурфа» вводится эндотрахеально с профилактической целью 1-3 раза, с лечебной – 2 раза в одной и той же однократной дозой 5 мл/кг. «Сурфактант-BL» эндотрахеально вводится в виде 3 % эмульсии в дозе 75 мг/кг, при тяжёлом РДС II типа – 100 мг/кг. Профилактическая доза «Куросурфа» («Порактант альфа»), ведённого эндотрахеально, составляет 100 мг/кг, лечебная доза – 100-200 мг/кг.
1.5. СИНДРОМ ДИНАМИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У НОВОРОЖДЁННЫХ ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|