ЗОНДОВОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ У ДЕТЕЙ

1) гастроинтестинальные (длительная диарея с развитием гипотрофии, неспецифические воспалительные заболевания кишечника, врождённая кишечная непроходимость, синдром короткой кишки);

2) соматические (тяжёлая гипотрофия при заболеваниях лёгких, печени, почек, гликогеновая болезнь тип I);

3) неврологические (нарушение глотания, сосания и их синхронизации с дыханием у недоношенных новорождённых, детей со ЗВУР, церебральной ишемией, тяжёлой миастенией, нервной анорексией, кома);

4) критические состояния, расстройства дыхания, требующие длительной АИВЛ.

Применяются 3 вида ЗЭП:

1) полное ЗЭП с введением всех ингредиентов пищи через зонд;

2) сочетанное ЗЭП (через зонд и ПП);

3) дополнительное ЗЭП (через зонд вводят отдельные ингредиенты пищи, чаще белоксодержащие, или объём питательной смеси, недостающий при естественном вскармливании).

У новорождённых и детей раннего возраста в основном используются оро- или назогастральные зонды. Больные легче переносят зонд введённый через нос. Однако такой зонд у новорождённых детей снижает носовое дыхание (дыхание через одну ноздрю), т.к. у них носовые ходы по диаметру узкие, чем у старших детей. Лучше всего для ЗЭП применять специальные силиконовые зонды диаметром от 2,5 мм. Транспилорическое интрадуоденальное введение зонда проводится под визуальным эндоскопическим контролем у больных детей в коматозном состоянии, с риском аспирации, гастроэзофагальным рефлюксом, рвотой. В последние годы распространено введение специального зонда в тощую кишку, как альтернатива парентеральному питанию.

Программа ЗЭП состоит из 3 этапов:

1) начальный (адаптационный);

2) этап полного сбалансированного ЗЭП;

3) завершающий этап отмены ЗЭП.

Наиболее сложным и ответственным является Iэтап(адаптационный), так как в этот период ЗЭП происходит определение моторно-эвакуаторной толерантности ЖКТ, отработка оптимального режима и состава питательной смеси с постепенным переходом на полный объём нутритивной поддержки. На первом этапе интрагастрально дробно через каждые 3 часа (7-8 раз в сутки) вливают женское молоко. Недоношенным новорождённым детям с массой тела менее 1500 г первые 2 кормления проводят с дистиллированной водой или 5 % раствором глюкозы, и, если исключается риск аспирации желудочным содержимым, переходят на грудное половинное молоко. Непрерывное ЗЭП назначают детям с массой тела менее 1000 г и питательный продукт вливают со скоростью 1 мл/кг/ч.

Использование постоянного капельного ЗЭП у больных младенцев с продолжительной диареей, гипотрофией, мальабсорбцией, а также после операции на органах пищеварения дают значительно лучшие результаты в нутритивном статусе, по сравнению с дробным ЗЭП и полным ПП:

- хорошая прибавка массы тела;

- повышение суточной ретенции азота, жира, кальция, меди, цинка;

- сокращение объема фекальных масс.

Первые 2-3 кормления по объёму рассчитывают с учётом массы тела ребёнка:

1) менее 2500 г – 5 мл (или 2 мл/кг);

2) 2500-3500 г – 10 мл;

3) более 3500 г – 15 мл (3 мл/кг).

В последующем через каждые 2 кормления, т.е. через 6 ч, при хорошей переносимости (толерантности) пищевой нагрузки увеличивается объём питания по 10 мл. Конечным результатом должен быть достижение физиологической потребности в воде конкретного ребёнка соответственно нормативам по массе тела и суткам жизни. Недостающие ингредиенты питания (вода, белки, углеводы, электролиты) вводят внутривенно. При замедлении моторики ЖКТ (застой молока в желудке, срыгивания, метеоризм) порционное кормление меняют на непрерывное капельное (лучше с применением инфузионного насоса), а объём и ритм увеличения его остаются прежними, т.е. по 10 мл каждые 6 ч.

Для ликвидации медленного опорожнения верхних отделов ЖКТ от поступившей пищи проводят стимуляцию моторики введением препаратов:

1) прозерин 0,05 % раствор по 0,05-0,1 мл 1-3 раза в сутки внутримышечно;

2) мотилиум (домперидон) 0,5-1 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь (противорвотное, блокирует периферические и центральные дофаминовые рецепторы, т.е. подобен по эффекту церукалу, также повышает выделение пролактина гипофизом);

3) кальция пантотенат по 25 мг 4 раза/сут;

4) калия хлорид внутрь;

5) ферментные препараты (креон, панцитрат, мезим-форте, панкреатин);

6) механическая стимуляции кишечника (газоотводная трубка, клизма).

Если в течение 12 ч сохраняется гипокинетика ЖКТ, то ребёнка переводят на непрерывное дуоденальное питание с продолжением прежнего режима и объёма молока. При сохранении дисфункции кишечника в последующие 12 часов, чтобы не усугубить тяжесть больного, ребёнка переводят на первоначальный объём минимального непрерывного дуоденального питания и подключают частичное парентеральное питание или же полное ПП в течение нескольких суток.

Критериями хорошей толерантности к грудному молоку являются:

1) удержание в желудке и кишечнике введённого количества пищи;

2) отсутствие срыгивания и диареи;

3) отсутствие отёков и олигурии;

4) положительная динамика массы и длины тела;

5) увеличение толщины кожной складки;

6) нормальное содержание альбумина в плазме крови;

7) нормальная копроцитология.

В некоторых случаях для уменьшения моторно-эвакуаторной активности толстой кишки грудное молоко наполовину смешивают с элементной смесью, т.е. такое разведение (1:1) понижает концентрацию лактозы, жира и осмолярность питательной смеси до 300 мосм/л, сохраняет энергетическую ценность с одновременной разгрузкой ЖКТ новорождённого ребёнка (уменьшается осмотическая диарея).

С первых суток ЗЭП всем тяжелобольным новорождённым назначают пробиотики (бифидум- или лактобактерин по 2-3 дозы 3 раза в сутки).

При полной отмене ПП и при достижении должного объёма ЗЭП приступают ко IIэтапуполного зондового питания по количеству ингредиентов, калориям, электролитов и по объёму грудного молока или элементной смеси, соответствующих возрастным суточным потребностям. В этот период наступает момент ежедневного увеличения массы тела ребёнка. Если прибавка массы тела нестабильная, то необходимо увеличить объём питания до 160-200 мл/кг/сут (количество белка в пределах 2-2,5 г/кг/сут), а в некоторых случаях следует сменить элементную смесь.

На IIIэтапеотменяют ЗЭП и проводят кормление соответственно возрастным нормативам.

Таким образом, при проведении полного ЗЭП тяжелобольных детей в конце 1-й нед жизни необходимо обеспечить энергией в количестве как минимум 85 ккал/кг/сут и белка 2,1 г/кг/сут, в конце 2-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,6 г/кг/сут, с 3-й нед – 125 ккал/кг/сут и белка 2,9 г/кг/сут.

Требования к питательным смесям для эффективного ЗЭП:

1. Смесь должна легко утилизироваться (перевариваться и всасываться).

2. Обеспечивать оптимальные условия для усвоения белкового азота (120-150 небелковых калорий на 1 г азота).

3. Полноценность по ингредиентному составу (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы, витамины, таурин и др.).

4. Объем питательной смеси при разведении должен соответствовать суточной метаболической потребности ребёнка в жидкости.

5. Не вызывать излишнего газообразования.

6. Иметь осмоляльность не выше 300 мосм/кг, чтобы не повышать моторику ЖКТ.

7. Содержать невысокую концентрацию лактозы и жира.

8. Иметь низкую вязкость и небольшой шлаковый индекс для свободного поступления смеси через самый тонкий зонд.

9. Обладать гомогенной консистенцией, агрегатной устойчивостью, стабильностью и однородностью по составу.

10. Иметь длительный срок хранения.

У больных с относительно сохранённой пищеварительной функцией применяют смеси для ЗЭП на основе цельного белка, которые стимулируют нормальное соко- и жёлчеотделение и хорошо всасываются (табл. 50).

Элементные (химически точные) диеты, в которых белок представлен смесью синтетических аминокислот или мелкими пептидами, полученными при химическом гидролизе цельного белка, применяются для ЗЭП у больных для создания функционального покоя ферментным системам ЖКТ и при синдроме мальабсорбции, в послеоперационном периоде и при непереносимости цельного белка. Элементные аминокислотные смеси («Вивонекс», «Витал») содержат минимум жира (1-3 % жировых калорий), углеводы в виде глюкозы и сахарозы, поэтому они быстро и полностью всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника и минимально стимулируют соко- и жёлчеотделение. Недостаток элементных смесей заключается в их высокой осмоляльности (500-800 мосм/кг). Эти смеси могут вызвать осмотическую диарею, а при передозировке – перегрузку функции печени и почек (аминоацидурия, увеличение азота мочевины крови), метаболический ацидоз.

Таблица 50

Специальные смеси для ЗЭП на основе цельного молочного белка

(химический состав на 100 мл стандартного разведения)