Здавалка
Главная | Обратная связь

Осложнения ЗЭП и их профилактика

⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 46Следующая ⇒

А. Механические:

1. Скручивание зонда (промыть зонд через каждые 4-6 ч).

2. Осаднение слизистой оболочки ротоглотки и пищевода.

Профилактика: использовать мягкие термопластичные зонды вместо полиэтиленовых.

3. Аспирация желудочного содержимого.

Профилактика: головной конец должен быть приподнят на 30°С, вводить смеси медленно капельно, контролировать положение зонда и количество застойного содержимого каждые 4 ч, при необходимости использовать назоеюнальный доступ.

Б. Желудочно-кишечные (не аспирационные):

1. Тошнота, рвота, запор, диарея.

Профилактика. Следует медленно капельно вводить смеси; с осторожностью применять гиперосмолярные растворы; применять безлактозные немолочные смеси с температурой не ниже 20°С; менять мешки или системы для кормления каждые 24 ч.

В. Метаболические:

1. Гипергликемия.

2. Расстройства КОС и вводно-электролитного баланса.

Профилактика. При нестабильном состоянии больного следует проводить клинический и лабораторный мониторинг нутритивной поддержки, т.е. ежедневно:

- следить за динамикой массы тела, пульсом, АД, ЧД;

- следить за уровнем в крови глюкозы, Hb, Ht, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, КОС, К, Na, Cl, Ca, Mg, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, билирубина, осмолярности мочи;

- контролировать азотистый баланс;

- определять уровень альбумина, преальбумина, трансферрина;

- комплексно оценивать динамику состояния больного ребёнка и органных дисфункций;

- определять осмолярность и триглицериды плазмы крови (3 раза в нед).

 

1.14. ГИ­ПЕР­БИ­ЛИ­РУ­БИ­НЕ­МИИ У НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ ДЕ­ТЕЙ

Ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия час­то встре­ча­ет­ся у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей. Кли­ни­че­ским эк­ви­ва­лен­том её яв­ля­ет­ся жел­ту­ха. В ран­нем не­она­таль­ном пе­рио­де жел­ту­ха кон­ста­ти­ру­ет­ся у 65 % де­тей. У до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных она по­яв­ля­ет­ся при кон­цен­тра­ции би­ли­ру­би­на в сы­во­рот­ке кро­ви бо­лее 85 мкмоль/л, а у не­до­но­шен­ных – бо­лее 120 мкмоль/л, т.е. при уров­не, пре­вы­шаю­щем в 2,5-4 раза по срав­не­нию с взрос­лы­ми (бо­лее 34 мкмоль/л).

Уро­вень би­ли­ру­би­на > 205 мкмоль/л от­ме­ча­ет­ся у до­но­шен­ных в 4,5-6,2 % слу­ча­ев, а у де­тей с мас­сой те­ла < 2500 г в 10-20 % дос­ти­га­ет 257 мкмоль/л.

При лю­бой не­она­таль­ной жел­ту­хе врач в пер­вую оче­редь дол­жен ис­клю­чить па­то­ло­ги­че­ские жел­ту­хи и толь­ко по­сле это­го вы­став­лять ди­аг­ноз (умо­зак­лю­че­ние) тран­зи­тор­ной, или «фи­зио­ло­ги­че­ской», жел­ту­хи, ко­то­рая вклю­ча­ет­ся в по­ня­тие «пе­ре­ход­ные» со­стоя­ния пе­рио­да но­во­ро­ж­дён­но­сти. Это оп­ре­де­ля­ет вра­чеб­ную так­ти­ку ве­де­ния та­ких де­тей с пер­вых дней жиз­ни.

Для па­то­ло­ги­че­ских жел­тух, в от­ли­чие от тран­зи­тор­ных, ха­рак­тер­но сле­дую­щее:

1). По­яв­ле­ние жел­ту­хи при ро­ж­де­нии или в пер­вые 12-24 ча­са жиз­ни, а так­же на 2 не­де­ле жиз­ни.

2). Про­дол­жи­тель­ность бо­лее 7-10 дней у до­но­шен­ных и 10-14 дней у не­до­но­шен­ных де­тей.

3). Вол­но­об­раз­ное те­че­ние (ик­те­рич­ность ко­жи и сли­зи­стых обо­ло­чек воз­рас­та­ет по­сле её умень­ше­ния или ис­чез­но­ве­ния).

4). Темп на­рас­та­ния (по­ча­со­вой при­рост) не­пря­мо­го (не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го) би­ли­ру­би­на (НБ), бо­лее 9 мкмоль/л/ч (0,5 мг%/ч) или 137 мкмоль/л/сут.

5). Кон­цен­тра­ция НБ в пу­по­вин­ной кро­ви >60 мкмоль/л или >85 мкмоль/л в пер­вые 12 ч жиз­ни, >171 мкмоль/л на 2 су­тки.

6). Мак­си­маль­ные циф­ры НБ в лю­бые су­тки жиз­ни > 221 мкмоль/л.

7). Мак­си­маль­ная кон­цен­тра­ция пря­мо­го би­ли­ру­би­на (би­лу­бин­диг­лю­ку­ро­ни­да, БДГ) > 25 мкмоль/л (1,5 мг %).

Обыч­но у здо­ро­вых до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных уро­вень пря­мо­го (конъ­ю­ги­ро­ван­но­го) би­ли­ру­би­на ме­нее 15 % уров­ня об­ще­го би­ли­ру­би­на.

«Фи­зио­ло­ги­че­ская» жел­ту­ха по­яв­ля­ет­ся на 3-и су­тки жиз­ни или поз­же (пик гипербилирубинемии 3-5 сутки), ис­че­за­ет на 10 су­тки. Она обу­слов­ле­на по­вы­ше­ни­ем об­ра­зо­ва­ния би­ли­ру­би­на и сни­же­ни­ем его по­гло­ще­ния, конъ­ю­га­ции и экс­кре­ции. У не­до­но­шен­ных де­тей ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия бо­лее вы­ра­же­на из-за не­зре­ло­сти пе­че­ни. При ес­те­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия яр­че и мед­лен­нее ис­че­за­ет.

Билирубин является антиоксидантом и предотвращает избыточное перекисное окисление липидов, которое имеется в условиях оксидантного стресса сразу после рождения, т.е. в этом отношении у билирубина положительное действие.

Ме­та­бо­лизм би­ли­ру­би­на у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей

Суб­стра­та­ми для об­ра­зо­ва­ния НБ яв­ля­ют­ся ге­мо­гло­бин (Hb) раз­ру­шен­ных эрит­ро­ци­тов, ми­ог­ло­бин мы­шеч­ной тка­ни (мио­лиз), гем­со­дер­жа­щие фер­мен­ты пе­че­ни, пир­ро­лы (рис. 10).

Про­дол­жи­тель­ность жиз­ни эрит­ро­ци­тов у взрос­лых 110-120 дней, у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных 80-90 дней, а у не­до­но­шен­ных все­го 40-60 дней. В те­че­ние су­ток у взрос­лых раз­ру­ша­ет­ся 1 грамм Hb с об­ра­зо­ва­ни­ем 34 мг НБ, а у но­во­ро­ж­дён­ных со­от­вет­ст­вен­но 0,5 грам­мов и 17,5 мг (в сред­нем 8,5 мг/кг НБ).

По­сле раз­ру­ше­ния эрит­ро­ци­тов (ге­мо­лиз, фа­го­ци­тоз, стро­ма­то­лиз)) в сис­те­ме мо­но­нук­ле­ар­ных фа­го­ци­тов (СМФ)про­ис­хо­дит ге­мо­гло­би­но­лиз. В ге­мо­гло­би­не, как слож­ном фер­ро­про­то­пор­фи­ри­но­вом со­еди­не­нии, под воз­дей­ст­ви­ем фер­мен­та гем-a-ме­тил-ок­си­ге­на­зы раз­ры­ва­ет­ся тет­ра­пир­ро­ло­вое коль­цо в a-ме­ти­ло­вой свя­зи с об­ра­зо­ва­ни­ем бел­ка гло­би­на, со­стоя­ще­го из 581 ами­но­кис­ло­ты, и ге­ма. Гло­бин ис­поль­зу­ет­ся для ре­син­те­за но­во­го ге­мо­гло­би­на.

Гем под влия­ни­ем ге­мо­кси­ге­на­зы кле­ток СМФ (пе­чень, се­ле­зён­ка, ко­ст­ный мозг, ко­жа) пре­вра­ща­ет­ся в вер­до­ге­мог­ло­бин, от ко­то­ро­го от­ще­п­ля­ет­ся же­ле­зо с об­ра­зо­ва­ни­ем не­ток­сич­но­го би­ли­вер­ди­на IX-a, спо­соб­но­го рас­тво­рять­ся в во­де и вы­де­лять­ся пе­че­нью без био­транс­фор­ма­ции. Из би­ли­вер­ди­на IX-α при уча­стии би­ли­вер­дин-ре­дук­та­зы об­ра­зу­ет­ся би­ли­ру­бин IXa, т.е. ZZ-изо­мер-ани­он (НБ-кислота).

Это и есть ток­сич­ный, не­пря­мой би­ли­ру­бин (НБ), ко­то­рый пло­хо рас­тво­рим в во­де, но хо­ро­шо рас­тво­рим в ли­пи­дах, т.е. в жи­ро­со­дер­жа­щей тка­ни, на­при­мер в го­лов­ном моз­ге. Он да­ёт не­пря­мую ре­ак­цию с диа­зо­ре­ак­ти­вом Эр­ли­ха, т.е. толь­ко по­сле до­бав­ле­ния спир­та, ко­то­рый раз­ру­ша­ет связь НБ с ли­по­про­теи­да­ми (опы­ты Ван дер Бер­га и Мюл­ле­ра в на­ча­ле XIX в.). Сво­бод­ный би­ли­ру­бин не вы­во­дит­ся из пе­че­ни без био­транс­фор­ма­ции.

Тет­ра­пир­ро­ло­вое яд­ро мо­жет раз­ры­вать­ся так­же в β-, γ-, τ-ме­ти­но­вых мос­ти­ках, в ре­зуль­та­те че­го об­ра­зу­ют­ся изо­ме­ры би­ли­ру­би­на (Е-Е фор­ма би­ли­ру­би­на), уро­вень ко­то­рых у но­во­ро­ж­дён­ных со­став­ля­ет до 50 % все­го би­ли­ру­би­на (у взрос­лых до 6 %). Ви­ди­мый свет с дли­ной вол­ны 430-470 нм при дли­тель­ном воз­дей­ст­вии на Z-Z фор­му НБ спо­со­бен пе­ре­вес­ти его в Е-Е- фор­му НБ, ко­то­рая без био­транс­фор­ма­ции эли­ми­ни­ру­ет­ся с жел­чью.

Изо­ме­ры би­ли­ру­би­на (Б-IX β, γ, τ) из-за сво­ей гид­ро­филь­но­сти вы­во­дят­ся с жёл­чью без пред­ва­ри­тель­ной конъ­ю­га­ции.

НБ по­сту­па­ет в кро­ве­нос­ное рус­ло, где его свя­зы­ва­ет аль­бу­мин и не по­зво­ля­ет ток­сич­но­му ве­ще­ст­ву про­ник­нуть за пре­де­лы кро­ве­нос­ных со­су­дов. Со­еди­не­ние НБ+аль­бу­мин на­зы­ва­ет­ся не­конъ­ю­ги­ро­ван­ным би­ли­ру­би­ном, ко­то­рый не­ток­си­чен и не про­ни­ка­ет че­рез ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­ский барь­ер (не мо­жет вы­звать би­ли­ру­би­но­вую эн­це­фа­ло­па­тию).

Из­вест­но, что 1 грамм аль­бу­ми­на свя­зы­ва­ет 16,8 мг би­ли­ру­би­на, т.е. дос­та­точ­но 1 г аль­бу­ми­на, что­бы свя­зать весь НБ, об­ра­зую­щий­ся за су­тки. Од­на­ко по­ло­ви­на НБ свя­зы­ва­ет­ся проч­но ко­ва­лент­ной свя­зью с аль­бу­ми­ном, а дру­гая (8,4 мг, или 14,4 мкмоль НБ) – не­проч­но, рых­ло. Ней­ро­ток­сич­но­стью об­ла­да­ет вто­рая часть НБ, на­зы­вае­мая НБ-ки­сло­той, или «уз­ло­вым», «кис­лым», сво­бод­ным би­ли­ру­би­ном (СБ).

Со­дер­жа­ние НБ-ки­сло­ты в сы­во­рот­ке кро­ви не пре­вы­ша­ет 0,17-0,4мкмоль/л, или не бо­лее 1 % все­го би­ли­ру­би­на. Кон­цен­тра­ция сво­бод­но­го би­ли­ру­би­на по­вы­ша­ет­ся при сни­же­нии уров­ня аль­бу­ми­на плазмы менее 30 г/л.

Од­на­ко име­ет­ся мно­же­ст­во фак­то­ров, ко­то­рые спо­соб­ст­ву­ют на­ру­ше­нию свя­зы­ва­ния би­ли­ру­би­на с аль­бу­ми­ном или кон­ку­ри­ру­ют за мес­та проч­но­го свя­зы­ва­ния на аль­бу­ми­не (рис. 11):

1) ас­фик­сия и аци­доз;

2) НЭЖК, об­ра­зую­щие­ся в боль­шом ко­ли­че­ст­ве, на­при­мер, при го­ло­да­нии, ко­гда ре­бё­нок из­рас­хо­до­вал все за­па­сы уг­ле­во­дов и на­чи­на­ют окис­лять­ся жи­ры, при пе­ре­ох­ла­ж­де­нии (по­это­му важ­но свое­вре­мен­но на­кор­мить и со­греть ре­бён­ка);

3) не­ко­то­рые ле­кар­ст­вен­ные сред­ст­ва (гор­мо­ны, рент­ге­но­кон­тра­ст­ные пре­па­ра­ты, ане­сте­ти­ки, суль­фа­ни­ла­ми­ды, фу­зи­дин, са­ли­ци­ла­ты и др.).

Ком­плекс НБ+аль­бу­мин с кро­во­то­ком по­сту­па­ет в пе­чень. Здесь ком­плекс рас­па­да­ет­ся и аль­бу­мин ос­та­ёт­ся в кро­ви, а СБ пе­ре­но­сит­ся че­рез мем­бра­ну ге­па­то­ци­тов с по­мо­щью транс­порт­ных бел­ков-фер­мен­тов «Y» (ли­ган­дин) и «Z», на­зы­вае­мых глю­та­ти­он-транс­фе­ра­за­ми, де­фи­цит ко­то­рых то­же при­во­дит к жел­ту­хе. У пло­да рань­ше «со­зре­ва­ет» син­тез Z-про­теи­на, а глав­ный бе­лок пе­ре­но­са НБ ли­ган­дин в ге­па­то­ци­тах не­дос­та­точ­но об­ра­зу­ет­ся к ро­ж­де­нию и в пер­вые су­тки жиз­ни, осо­бен­но у не­до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных.

В эн­до­плаз­ма­ти­че­ском ре­ти­ку­лу­ме мик­ро­сом ге­па­то­ци­тов под дей­ст­ви­ем ци­то­хро­мов связь НБ+ли­ган­дин на­ру­ша­ет­ся, ли­ган­дин воз­вра­ща­ет­ся на си­нусои­даль­ную мем­бра­ну. За­тем про­ис­хо­дит эс­те­ри­фи­ка­ция од­ной про­пио­но­вой ки­сло­ты не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на в ре­зуль­та­те при­сое­ди­не­ния 1 мо­ле­ку­лы ури­дин­ди­фос­фог­лю­ку­ро­но­вой ки­сло­ты (УДФГК) при уча­стии фер­мен­та глю­ку­ро­нил­транс­фе­раз­ной сис­те­мы – глю­ку­ро­нат-1-фос­фа­ту­ри­дил­транс­фе­ра­зы. Об­ра­зу­ет­ся мо­но­глю­ку­ро­нид би­ли­ру­би­на (МГБ).

УДФГК в ге­па­то­ци­тах син­те­зи­ру­ет­ся из ури­дин­ди­фос­фог­лю­ко­зы (УДФГ) при уча­стии фер­мен­та ури­дин­ди­фос­фог­лю­ку­ро­нил­де­гид­ро­ге­на­зы (УДФГ-де­гид­ро­ге­на­зы).

МГБ вы­де­ля­ет­ся че­рез ка­на­ли­ку­ляр­ную мем­бра­ну в жёлчь, в ко­то­рой под влия­ни­ем би­ли­ру­бинг­лю­ку­ро­нид­транс­фе­ра­зы из 2 мо­ле­кул МГБпро­ис­хо­дит об­ра­зо­ва­ние од­ной мо­ле­ку­лы диг­лю­ку­ро­нид­би­ли­ру­би­на (ДГБ) и од­ной мо­ле­ку­лы не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на, у ко­то­ро­го даль­ней­ший ме­та­бо­лизм не­из­вес­тен. Ме­ха­низм пе­ре­но­са МГБ че­рез ка­на­ли­ку­ляр­ную мем­бра­ну так­же не вы­яс­нен (пред­по­ла­га­ют на­ли­чие транс­порт­но­го бел­ка-пе­ре­нос­чи­ка). По­ла­га­ют, что оп­ре­де­лён­ную роль в этом про­цес­се иг­ра­ет кон­цен­тра­ция жёлч­ных ки­слот в жёл­чи, соз­даю­щая гра­ди­ент для по­то­ка жёлч­ных пиг­мен­тов из ге­па­то­ци­тов в жёлчь.

Обе раз­но­вид­но­сти конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на да­ют пря­мую ре­ак­цию с диа­зо­ре­ак­ти­вом Эр­ли­ха. Это и есть, так на­зы­вае­мый, пря­мой би­ли­ру­бин. Он не­ток­си­чен, рас­тво­ря­ет­ся в во­де.

МГБ и ДГБ по­сту­па­ют с жёл­чью по жёл­че­вы­во­дя­щим пу­тям в жёлч­ный пу­зырь, за­тем в тон­кую киш­ку, где под­вер­га­ют­ся не­мед­лен­ной де­конъ­ю­га­ции (гид­ро­ли­зу) фер­мен­том b-глю­ку­ро­ни­да­зой на ки­шеч­ной стен­ке. Из МГБ и ДБГ об­ра­зу­ет­ся сно­ва сво­бод­ный би­ли­ру­бин, по­сту­паю­щий в кровь.

У но­во­ро­ж­дён­ных ки­шеч­ник поч­ти сте­ри­лен в пер­вые дни по­сле ро­ж­де­ния (идет про­цесс био­це­но­за). По­это­му дос­та­точ­но­го даль­ней­ше­го пре­вра­ще­ния пря­мо­го би­ли­ру­би­на под дей­ст­ви­ем де­гид­ро­ге­на­зы бак­те­рий в уро­би­ли­но­ген, а за­тем в стер­ко­би­лин, не про­ис­хо­дит. Об­ра­зо­вав­ший­ся сво­бод­ный би­ли­ру­бин сно­ва вса­сы­ва­ет­ся в кровь и про­ис­хо­дит его ре­цир­ку­ля­ция. Очень важ­но, что­бы у но­во­ро­ж­дён­но­го от­хо­дил ме­ко­ний и стул, ина­че уро­вень НБ бу­дет вы­со­ким.

Ус­та­нов­ле­но, что 1 грамм ме­ко­ния со­дер­жит 1 мг ток­сич­но­го сво­бод­но­го би­ли­ру­би­на. Об­щее ко­ли­че­ст­во ме­ко­ния дос­ти­га­ет боль­ших ве­ли­чин (до 200 и бо­лее грам­мов), т.е. из ки­шеч­ни­ка мо­жет по­сту­пить зна­чи­тель­ное ко­ли­че­ст­во НБ. По­это­му очень важ­но очи­стить ки­шеч­ник от ме­ко­ния при ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии (очи­сти­тель­ная клиз­ма по­лез­на).

 

Клас­си­фи­ка­ция жел­тух но­во­ро­ж­дён­ных

Име­ют­ся две клас­си­фи­ка­ции не­она­таль­ных жел­тух.

1. Па­то­ге­не­ти­че­ская:

а) жел­ту­хи при ги­пер­про­дук­ции би­ли­ру­би­на (ге­мо­ли­ти­че­ские);

б) пе­чё­ноч­ные жел­ту­хи;

в) ме­ха­ни­че­ские жел­ту­хи (об­струк­тив­ные);

г) жел­ту­хи сме­шан­но­го ге­не­за с пре­об­ла­да­ни­ем од­но­го из ком­по­нен­тов.

2. Кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ная:

а) жел­ту­хи с не­пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей;

б) жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей (с до­ми­ни­ро­ва­ни­ем БДГ), но со сту­лом обыч­но­го цве­та;

в) жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей и с раз­ной сте­пе­нью вы­ра­жен­но­сти обес­цве­чен­ным сту­лом (хо­ле­ста­ти­че­ские).

Для прак­ти­че­ских це­лей наи­бо­лее при­ем­ле­ма клас­си­фи­ка­ция по ви­ду би­ли­ру­би­на (в за­ру­беж­ной ли­те­ра­ту­ре она в ос­нов­ном при­ме­ня­ет­ся).

При­чи­ны не­пря­мой (не­конъ­ю­ги­ро­ван­ной) ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии.

1. Ге­мо­ли­ти­че­ские ане­мии:

а) ге­мо­ли­ти­че­ская бо­лезнь но­во­ро­ж­дён­ных (не­со­вмес­ти­мость кро­ви ма­те­ри и пло­да, АВО- или ре­зус-кон­фликт);

б) на­след­ст­вен­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия (мем­бра­но­па­тии – де­фек­ты мем­бра­ны эрит­ро­ци­тов; ге­мо­гло­би­но­па­тии и эрит­ро­ци­тар­ные фер­мен­то­па­тии);

в) при­об­ре­тён­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия (ин­фек­ции, при­ме­не­ние ле­кар­ст­вен­ных средств, ДВС-син­дром или мик­ро­ан­гио­па­ти­че­ская).

2. По­ли­ци­те­мия (эрит­ро­ци­тоз).

3. Кро­во­из­лия­ния (ге­ма­то­мы).

4. Син­дром за­гло­чен­ной кро­ви.

5. Эн­док­рин­ные рас­строй­ства: са­хар­ный диа­бет у ма­те­ри, вро­ж­дён­ная ги­пер­пла­зия над­по­чеч­ни­ков, не­она­таль­ный ти­ре­о­ток­си­коз или ги­по­ти­ре­оз.

6. Сни­же­ние ме­та­бо­лиз­ма и экс­кре­ции би­ли­ру­би­на, де­фек­ты глю­ку­ро­нил­транс­фе­ра­зы – син­дро­мы Лю­цея-Дри­скол­ла (Lucey–Driscol), Криг­ле­ра-Над­жа­ра (Grigler–Najjar) I и II ти­па, Жиль­бер­та-Мей­лен­грах­та (Gilbert), Ду­би­на-Джон­со­на (Dubin–Johnson), Ро­то­ра (Rotor), га­лак­то­зе­мия, ти­ро­зи­не­мия, ги­пер­ме­тио­ни­не­мия, не­до­но­шен­ность, сни­жен­ное кро­во­снаб­же­ние пе­че­ни.

7. Уси­лен­ное вса­сы­ва­ние НБ в ки­шеч­ни­ке и по­ни­жен­ное уда­ле­ние из ки­шеч­ни­ка:

а) жел­ту­ха от ма­те­рин­ско­го мо­ло­ка;

б) жел­ту­ха при пи­ло­ро­сте­но­зе;

в) жел­ту­ха при за­по­рах (ме­ко­ни­аль­ный иле­ус);

г) жел­ту­ха при ана­то­ми­че­ской не­про­хо­ди­мо­сти ки­шеч­ни­ка;

д) не­дос­та­точ­ное по­треб­ле­ние жид­ко­сти;

е) хи­рур­ги­че­ские вме­ша­тель­ст­ва на ки­шеч­ни­ке.

При­чи­ны пря­мой (конъ­ю­ги­ро­ван­ной) ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии

(жел­ту­ха при уров­не пря­мо­го би­ли­ру­би­на > 25,5 мкмоль/л).

1. Жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей (пре­об­ла­да­ние БДГ) со сту­лом обыч­но­го цве­та:

а) ге­па­ти­ты (ви­рус­ные, бак­те­ри­аль­ные, па­ра­зи­тар­ные, гриб­ко­вые, ток­си­че­ские);

б) на­след­ст­вен­ные ано­ма­лии об­ме­на ве­ществ (га­лак­то­зе­мия, фрук­то­зе­мия, ти­ро­зи­не­мия, син­дром Ду­би­на-Джон­со­на, Ро­то­ра, бо­лезнь Бей­ле­ра, гли­ко­ге­но­вая бо­лезнь IV ти­па, му­ко­вис­ци­доз, бо­лез­ни на­ко­п­ле­ния).

2. Жел­ту­хи с пря­мой ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей и с раз­ной сте­пе­нью вы­ра­жен­но­сти обес­цве­чен­ным сту­лом (хо­ле­ста­ти­че­ские жел­ту­хи):

а) внут­ри­пе­чё­ноч­ная ат­ре­зия жёлч­ных пу­тей (без или с ге­па­ти­том);

б) ат­ре­зия вне­пе­чё­ноч­ных жёлч­ных пу­тей;

в) ги­по­пла­зия вне­пе­чё­ноч­ных жёл­че­вы­во­дя­щих пу­тей;

г) ге­па­тит без ано­ма­лий жёл­че­вы­во­дя­щих пу­тей;

д) син­дром сгу­ще­ния жёл­чи (син­дром «жёлч­ной проб­ки»);

е) хо­ле­стаз при дли­тель­ном па­рен­те­раль­ном пи­та­нии;

ж) три­со­мия 13 или 18-й хро­мо­со­мы;

з) об­струк­ции жёлч­ных пу­тей (кис­та хо­ле­до­ха, объ­ём­ное об­ра­зо­ва­ние в брюш­ной по­лос­ти, коль­це­вид­ная под­же­лу­доч­ная же­ле­за);

и) му­ко­вис­ци­доз и де­фи­цит a1-ан­ти­трип­си­на;

к) ги­по­ти­ре­оз;

л) ги­по­пи­туи­та­ризм.

 

Эрит­ро­ци­ты HbF

Ге­мо­лиз

 

Фа­го­ци­тоз в СМФ

Ге­мо­лиз

       
   

Ге­мо­гло­би­но­лиз

(0,5 г/сут)

 
 


-Fe


αβ γ τ

       
   


       
 
Почка (ДГБ, МГБ, изомеры, НБ)
   
 


Кро­ве­нос­ное рус­ло

           
 
   
 
   
 


- аль­бу­мин НБ НБ - аль­бу­мин

ПЕ­ЧЕНЬ

       
 
   
 

 


       
   
 
 

 


Рис. 10. Об­ра­зо­ва­ние и ме­та­бо­лизм би­ли­ру­би­на у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей.

 


Сульфаниламиды

 
 

 


Рис. 11. Влия­ние раз­лич­ных фак­то­ров на об­ра­зо­ва­ние би­ли­ру­би­но­вой

ин­ток­си­ка­ции у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей.

ЖММ – жел­ту­ха от ма­те­рин­ско­го мо­ло­ка (ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия Ариа­са).

– ток­си­че­ское дей­ст­вие на фер­мент­ные сис­те­мы пе­че­ни.

– сни­же­ние би­ли­ру­бин­свя­зы­ваю­щей спо­соб­но­сти плаз­мы кро­ви.

ГЕ­МО­ЛИ­ТИ­ЧЕ­СКАЯ БО­ЛЕЗНЬ НО­ВО­РО­Ж­ДЁН­НЫХ (ГБН)

МКБ Х: Р55 – Ге­мо­ли­ти­че­ская бо­лезнь пло­да и но­во­ро­ж­дён­но­го.

Р55.0 – Ре­зус-им­му­ни­за­ция пло­да и но­во­ро­ж­дён­но­го.

Р55.1 – АВО-изо­им­му­ни­за­ция пло­да и но­во­ро­ж­дён­но­го.

Р55.8 – Дру­гие фор­мы ге­мо­ли­ти­че­ской бо­лез­ни пло­да и но­во­ро­ж­дён­но­го.

Р56 – Во­дян­ка пло­да, обу­слов­лен­ная ге­мо­ли­ти­че­ской бо­лез­нью.

Р57 – Ядер­ная жел­ту­ха.

Ге­мо­ли­ти­че­ская бо­лезнь но­во­ро­ж­дён­ных, си­но­ним – фе­таль­ный эрит­роб­ла­стоз, – это ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия пло­да и но­во­ро­ж­дён­но­го, воз­ни­каю­щая в ре­зуль­та­те транс­пла­цен­тар­ной пе­ре­да­чи ма­те­рин­ских ан­ти­тел (АТ) на фо­не им­му­но­ло­ги­че­ско­го кон­флик­та при не­со­вмес­ти­мо­сти кро­ви ма­те­ри и пло­да по Rh-фак­то­ру (80-85 % слу­ча­ев) или АВ0-ан­ти­ге­нам эрит­ро­ци­тов (15-20 % слу­ча­ев), ред­ко по дру­гим ан­ти­ген­ным сис­те­мам (Kell, Duffy, Kidd, S, M, Diego).

ГБН в по­след­ние го­ды рас­смат­ри­ва­ют как по­ли­сис­тем­ную па­то­ло­гию, т.к. кро­ме ге­мо­ли­ти­че­ской ане­мии и ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии, у та­ких де­тей от­ме­ча­ют­ся:

- склон­ность к ин­фек­ци­он­ным ос­лож­не­ни­ям (ино­гда сеп­сис) и ге­мор­ра­ги­че­ско­му син­дро­му;

- рас­строй­ства ней­ро­эн­док­рин­ной ре­гу­ля­ции про­цес­сов адап­та­ции к вне-ут­роб­ной жиз­ни;

- по­вы­шен­ная час­то­та вро­ж­ден­ных по­ро­ков раз­ви­тия (в 15 % слу­ча­ев);

- хро­ни­че­ская внут­ри­ут­роб­ная ги­пок­сия (в 18 % слу­ча­ев);

- пре­на­таль­ная ги­по­тро­фия (в 15 % слу­ча­ев);

- не­до­на­ши­ва­ние бе­ре­мен­но­сти (в 30 % слу­ча­ев).

Час­то­та ГБН

В на­шей стра­не 1,5 % всех бе­ре­мен­но­стей ос­лож­не­но сен­си­би­ли­за­ци­ей по Rh-ан­ти­ге­ну, а ГБН ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся у 0,6 % всех но­во­ро­ж­дён­ных. Час­то­та ГБН 1:20-25 ро­дов у Rh-от­ри­ца­тель­ных жен­щин бе­ре­мен­ных Rh-по­ло­жи-тель­ным пло­дом, или 1:250-300 всех ро­дов.

У де­тей с А(II) груп­пой кро­ви эрит­роб­ла­стоз воз­ни­ка­ет в 4 раза ча­ще, чем у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей с В(III) груп­пой кро­ви. В обо­их слу­ча­ях ма­те­ри име­ют груп­пу кро­ви О(I).

Ес­ли ГБН раз­ви­ва­ет­ся при двой­ной не­со­вмес­ти­мо­сти кро­ви ма­те­ри и пло­да по АВ0- и Rh-ан­ти­ге­нам, т.е. у ма­те­ри 0(I) Rh(-), а у ре­бён­ка А(II) Rh(+) или B(III) Rh(+), то она в ос­нов­ном свя­за­на с А- и В-ан­ти­ге­на­ми, а риск Rh-кон­флик­та в та­ких слу­ча­ях со­став­ля­ет 1,5-3 %. Бы­строе раз­ру­ше­ние эрит­ро­ци­тов пло­да, по­пав­ших в кро­во­ток ма­те­ри, яв­ля­ет­ся за­щит­ной ре­ак­ци­ей, эф­фек­тив­ность ко­то­рой сни­жа­ет­ся с уве­ли­че­ни­ем чис­ла ро­дов.

В по­след­ние го­ды толь­ко лишь в 3-6 % не­со­вмес­ти­мо­сти кро­ви ма­те­ри и пло­да по АВО- или Rh-ан­ти­ге­нам от­ме­ча­ет­ся раз­ви­тие ГБН.

Фак­то­ры рис­ка по ГБН

1. Пред­ше­ст­вую­щие транс­фу­зии жен­щи­не не­со­вмес­ти­мой по Rh-Ar кро­ви.

2. Лю­бая бе­ре­мен­ность Rh-по­ло­жи­тель­ным пло­дом у Rh-от­ри­ца­тель­ной жен­щи­ны.

3. Риск сен­си­би­ли­за­ции со­став­ля­ет:

а) без про­ве­де­ния про­фи­лак­ти­че­ской им­му­но­те­ра­пии во вре­мя бе­ре­меннос­ти – 16 %;

б) при спон­тан­ных абор­тах – 3 %;

в) при хи­рур­ги­че­ских абор­тах – 5-6 %.

4. Сен­си­би­ли­за­ция кро­вью пло­да воз­ни­ка­ет при:

- эк­то­пи­че­ской бе­ре­мен­но­сти;

- ам­нио­цен­те­зе;

- ис­сле­до­ва­нии вор­син хо­рио­на;

- ма­ни­пу­ля­ци­ях на пла­цен­те.

Этио­ло­гия ГБН

В обыч­ных ус­ло­ви­ях у Rh-от­ри­ца­тель­ных жен­щин от­сут­ст­ву­ют ан­ти-D-Rh-ан­ти­те­ла.

Ге­не­ти­че­ские ас­пек­ты.

У лю­дей эрит­ро­ци­ты на­сле­ду­ют ком­плекс ау­то­сом­ных по­ли­пеп­тид­ных Rh-Ar (ре­зус ан­ти­ге­нов). Три близ­ко свя­зан­ных ло­ку­са на хро­мо­со­ме-2 не­сут на­бор ал­ле­лей Dd, Cс, Ee. Лю­ди с экс­прес­си­ей Ar D (так­же на­зы­вае­мо­го Rho, или Rho(D) ан­ти­ге­ном) счи­та­ют­ся ре­зус-по­ло­жи­тель­ны­ми. К ним от­но­сят­ся так­же ли­ца, имею­щие сла­бый ва­ри­ант D (Du). Кровь с не­дос­тат­ком Ar D счи­та­ет­ся Rh-от­ри­ца­тель­ной. У лиц с не­дос­тат­ком оп­ре­де­лён­но­го Ar, мо­гут вы­ра­ба­ты­вать­ся АТ к Ar C, c, D, E, e. Толь­ко Ar D об­ла­да­ет вы­со­кой им­му­но­ген­но­стью. Изо­им­му­ни­за­ция к Rh-Ar по на­след­ст­ву не пе­ре­да­ет­ся.

Ре­зус ан­ти­ген­ная сис­те­ма не­од­но­род­на: C,c; D,d; E,e-ан­ти­ге­ны. D-ан­ти­ген – ли­по­про­те­ин, ко­то­рый рас­по­ло­жен на внут­рен­ней по­верх­но­сти мем­бра­ны эрит­ро­ци­тов, а AB-ан­ти­ге­ны – на на­руж­ной. Не об­на­ру­жен d-ан­ти­ген. Эрит­ро­ци­ты, со­дер­жа­щие D-ан­ти­ген, на­зы­ва­ют­ся Rh(+), ко­то­рые име­ют 85 % лю­дей. Ре­зус-от­ри­ца­тель­ные эрит­ро­ци­ты со­дер­жат дру­гие ре­зус-ан­ти­ге­ны (C, E), час­то­та изо­им­му­ни­за­ции на ко­то­рые зна­чи­тель­но ни­же и пре­дот­вра­тить её пу­тем при­ме­не­ния ан­ти-D-Rh-им­му­ног­ло­бу­ли­на не­воз­мож­но. Ан­ти­ген C ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся у 70 % лю­дей, ан­ти­ген E – у 30 %. По­это­му кровь бе­ре­мен­ных долж­на ис­сле­до­вать­ся с тре­мя ан­ти-Rh-сы­во­рот­ка­ми, а не толь­ко со стан­дарт­ной ан­ти-Rh(D)-сы­во­рот­кой. Ре­зус-от­ри­ца­тель­ная кровь не встре­ча­ет­ся у аме­ри­кан­ских ин­дей­цев и жи­те­лей Вос­то­ка. Rh-от­ри­ца­тель­ная кровь име­ет­ся у 5,5 % аф­ри­кан­цев, у 13% бе­лых аме­ри­кан­цев, у 15 % кав­каз­цев.

Rh-фак­тор на­чи­на­ет фор­ми­ро­вать­ся на 5-6 не­де­ле гес­та­ции и от­чет­ли­во об­на­ру­жи­ва­ет­ся у пло­да на 10-14 не­де­ле.

Риск ре­зус-им­му­ни­за­ции со­став­ля­ет ме­нее 1 % при пер­вых ро­дах, так как при пер­вом кон­так­те син­те­зи­ру­ют­ся Rh-ан­ти­те­ла клас­са IgM, ко­то­рые не про­ни­ка­ют че­рез пла­цен­ту к пло­ду. С ка­ж­дой по­сле­дую­щей бе­ре­мен­но­стью риск уве­ли­чи­ва­ет­ся на 8-10 %, но в за­ви­си­мо­сти от объ­ё­ма кро­ви пло­да, по­пав­шей в кро­во­ток ма­те­ри (от 0,1 до 5 мл) риск уве­ли­чи­ва­ет­ся от 3 до 65 %, т.к. об­ра­зу­ют­ся Rh-ан­ти­те­ла клас­са IgG, спо­соб­ные про­ни­кать че­рез пла­цен­ту. В по­след­ние го­ды ус­та­нов­ле­но, что ге­мо­лиз эрит­ро­ци­тов пло­да и но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка спо­соб­ны вы­зы­вать суб­клас­сы IgG2 и IgG3, ко­то­рые оп­ре­де­ля­ют­ся с по­мо­щью тес­тов ан­ти­те­ло­за­ви­си­мой кле­точ­но-опо­сре­до­ван­ной ци­то­ток­сич­но­сти (АЗКЦ). Дру­гие ан­ти­те­ла (IgE, IgD, IgA) так­же син­те­зи­ру­ют­ся в от­вет на Rh-Ar, но они не про­ни­ка­ют че­рез ге­ма­то­п­ла­цен­тар­ный барь­ер к пло­ду.

Ке­сар­ское се­че­ние или по­вре­ж­де­ние со­су­дов пла­цен­ты в III пе­рио­де ро­дов по­вы­ша­ет риск мас­сив­ной фе­то­ма­те­рин­ской транс­фу­зии и сен­си­би­ли­за­ции ма­те­ри. У маль­чи­ков риск раз­ви­тия тя­жё­лой фор­мы ГБН при ре­зус-кон­флик­те вы­ше, чем у де­во­чек по не­яс­ным при­чи­нам. У 10-15% ре­зус-от­ри­ца­тель­ных жен­щин при по­втор­ных кон­так­тах с Rh-ан­ти­ге­ном спе­ци­фи­че­ские IgG-Rh-ан­ти­те­ла не вы­ра­ба­ты­ва­ют­ся.

Отсутствует пря­мая за­ви­си­мо­сть ме­ж­ду изо­им­му­ни­за­ци­ей бе­ре­мен­ной жен­щи­ны (тит­ром Rh-ан­ти­тел в кро­ви бе­ре­мен­ной) и тя­же­стью ГБН.

При не­со­вмес­ти­мо­сти кро­ви ма­те­ри и пло­да при АВО-кон­флик­те (час­то в слу­ча­ях, ес­ли у ма­те­ри 0(I) груп­па кро­ви, а у ре­бён­ка A(II) или В(III) груп­пы кро­ви) важ­но знать титр a- и b-изо­аг­лю­ти­ни­нов (ан­ти­тел) у ма­те­ри. У не­сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ной жен­щи­ны титр a-агг­лю­ти­ни­нов со­став­ля­ет 1:32-1:128, а титр b-агг­лю­ти­ни­нов 1:16-1:64.

В сы­во­рот­ке но­во­ро­ж­дён­ных титр α- и β-агг­лю­ти­ни­нов очень низ­кий и воз­рас­та­ет до 10-20-лет­не­го воз­рас­та и по­том этот титр не из­ме­ня­ет­ся. По­это­му при оп­ре­де­ле­нии груп­пы кро­ви у но­во­ро­ж­дён­ных воз­мо­жен не­оп­ре­де­лён­ный ре­зуль­тат (так на­зы­вае­мая не­зре­лая, «де­фект­ная» кровь). Обыч­но к кон­цу 1-го го­да жиз­ни ла­бо­ра­то­рия да­ёт в та­ких слу­ча­ях ре­зуль­тат зре­лой груп­пы кро­ви.

Агг­лю­ти­но­ген А во II и IV груп­пах кро­ви име­ет под­груп­пы А1 и А2. Ан­ти­ген А1 – силь­ный ан­ти­ген бы­ст­ро­го реа­ги­ро­ва­ния (в те­че­ние 3 ми­нут), его на­хо­дят у 88 % лю­дей с А(II) груп­пой кро­ви. Агг­лю­ти­но­ген А2 – ан­ти­ген за­мед­лен­но­го реа­ги­ро­ва­ния (вы­яв­ля­ет­ся на 5 ми­ну­те). На­до все­гда учи­ты­вать, что име­ют­ся экс­т­ра­агг­лю­ти­ни­ны a1 и a2, ко­то­рые реа­ги­ру­ют толь­ко с со­от­вет­ст­вую­щи­ми ан­ти­ге­на­ми А1 и А2.

Экс­т­ра­агг­лю­ти­ни­ны яв­ля­ют­ся пол­ны­ми, хо­ло­до­вы­ми ан­ти­те­ла­ми (при t°37° они те­ря­ют ак­тив­ность). Они от­но­сят­ся к IgM, круп­но­мо­ле­ку­ляр­ные и при обыч­ных ус­ло­ви­ях не про­ни­ка­ют че­рез пла­цен­ту. При сен­си­би­ли­за­ции по­яв­ля­ют­ся в кро­ви до­но­ра им­мун­ные агг­лю­ти­ни­ны a и b, ко­то­рые ге­мо­ли­зи­ру­ют эрит­ро­ци­ты ре­ци­пи­ен­та. Груп­пы кро­ви по АВО-сис­те­ме оп­ре­де­ля­ют пря­мым ме­то­дом (со стан­дарт­ны­ми сы­во­рот­ка­ми), об­рат­ным ме­то­дом (со стан­дарт­ны­ми эрит­ро­ци­та­ми) и в по­след­ние го­ды с по­мо­щью цо­ли­кло­нов (на­прав­лен­ные ан­ти-A и ан­ти-B им­му­ног­ло­бу­ли­ны, по­лу­чен­ные в ре­зуль­та­те слия­ния мы­шин­ных ан­ти­те­ло­об­ра­зую­щих лим­фо­ци­тов с клет­ка­ми мы­ши­ной мие­ло­мы), ко­то­рые не да­ют не­спе­ци­фи­че­ские по­ли­агг­лю­ти­на­ции эрит­ро­ци­тов че­ло­ве­ка.

ГБН при АВ0-кон­флик­те воз­ни­ка­ет уже при пер­вой бе­ре­мен­но­сти, но толь­ко в ос­нов­ном при на­ру­ше­нии барь­ер­ных функ­ций пла­цен­ты, что на­блю­да­ет­ся при со­ма­ти­че­ской па­то­ло­гии бе­ре­мен­ной, гес­то­зах, со­про­во­ж­даю­щих­ся ги­пок­си­ей пло­да.

Па­то­ге­нез ГБН

У бе­ре­мен­ных жен­щин, на­чи­ная с 16-18 нед гес­та­ции до мо­мен­та ро­дов, мож­но в кро­ви вы­явить эрит­ро­ци­ты пло­да в ко­ли­че­ст­ве 0,1-0,2 мл в 75% слу­ча­ев. Боль­шее про­ник­но­ве­ние эрит­ро­ци­тов пло­да (3-4 мл) про­ис­хо­дит че­рез пла­цен­ту во вре­мя ро­дов. Про­ис­хо­дит сен­си­би­ли­за­ция Rh-от­ри­ца­тель­ной жен­щи­ны к Rh(+) эрит­ро­ци­там пло­да.

Из­вест­но, что им­мун­ный от­вет у бе­ре­мен­ной жен­щи­ны сни­жен, но по­сле ро­дов про­ис­хо­дит ак­тив­ный син­тез ре­зус-ан­ти­тел по­сле пер­вой и по­сле­дую­щих бе­ре­мен­но­стей, ко­то­рые спо­соб­ны про­ни­кать че­рез не­по­вре­ж­дён­ную пла­цен­ту и ге­мо­ли­зи­ро­вать эрит­ро­ци­ты пло­да и но­во­ро­ж­дён­но­го.

Изо­им­мун­ные ан­ти-А и ан­ти-В ан­ти­те­ла у ма­те­ри с 0(I) груп­пой кро­ви то­же от­но­сят­ся к клас­су IgG1 и IgG3. Они так­же мо­гут про­ни­кать че­рез пла­цен­ту и по­вре­ж­дать эрит­ро­ци­ты ре­бён­ка с со­от­вет­ст­вую­щи­ми ан­ти­ге­на­ми А и В.

При од­но­вре­мен­ной не­со­вмес­ти­мо­сти по Rh-фак­то­рам и АВО-сис­те­ме эрит­ро­ци­ты пло­да в ор­га­низ­ме ма­те­ри бы­ст­ро раз­ру­ша­ют­ся и ан­ти-Rh АТ не ус­пе­ва­ют син­те­зи­ро­вать­ся, т.е. АВО-не­со­вмес­ти­мость смяг­ча­ет им­мун­ный от­вет.

При по­вы­шен­ном ге­мо­ли­зе эрит­ро­ци­тов но­во­ро­ж­дён­но­го в мак­ро­фа­галь­но-мо­но­ци­тар­ной сис­те­ме ос­нов­ным по­вре­ж­даю­щим фак­то­ром яв­ля­ет­ся ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия с не­пря­мым (сво­бод­ным) би­ли­ру­би­ном (НБ). При тя­жё­лой ГБН ге­мо­лиз мо­жет быть и внут­ри­со­су­ди­стым.

При не­ин­тен­сив­ном ге­мо­ли­зе пе­чень справ­ля­ет­ся с ги­пер­би­ли­ру­би­не­ми­ей и вы­во­дит НБ. В та­ких слу­ча­ях у ре­бён­ка пре­ва­ли­ру­ет кли­ни­ка ане­мии без жел­ту­хи или сла­бо вы­ра­жен­ной жел­ту­хой.

Ес­ли ан­ти­эрит­ро­ци­тар­ные ан­ти­те­ла про­ни­ка­ли к пло­ду дли­тель­но, то раз­ви­ва­ет­ся ги­бель и ма­це­ра­ция пло­да или отёч­ная фор­ма ГБН.

Ча­ще пла­цен­та вы­пол­ня­ет в пол­ной ме­ре свою за­щит­ную функ­цию и изо­ли­ру­ет плод от аг­рес­сии ал­ло­им­му­ных ан­ти­тел. И толь­ко в мо­мент ро­дов эти ан­ти­те­ла по­сту­па­ют в кро­во­ток ре­бён­ка. По­это­му жел­ту­ха час­то раз­ви­ва­ет­ся не сра­зу по­сле ро­ж­де­ния, а че­рез не­сколь­ко ча­сов. Ан­ти­те­ла про­тив эрит­ро­ци­тов ре­бён­ка мо­гут час­тич­но по­сту­пать с мо­ло­ком ма­те­ри.

В па­то­ге­не­зе ГБН от­во­дит­ся оп­ре­де­лён­ная роль и сен­си­би­ли­зи­ро­ван­ным лим­фо­ци­там (отёч­ная фор­ма ГБН – это при­мер ре­ак­ции от­тор­же­ния «транс­план­тант про­тив хо­зяи­на»). Отёч­ная фор­ма ГБН ве­ро­ят­нее все­го обу­слов­ле­на на­ли­чи­ем в кро­ви пло­да боль­шо­го ко­ли­че­ст­ва ма­те­рин­ских ци­то­ток­си­че­ских Т-лим­фо­ци­тов.

В раз­ви­тии ГБН иг­ра­ет су­ще­ст­вен­ную роль и сни­жен­ная конъ­ю­га­ци­он­ная воз­мож­ность пе­че­ни (конъ­ю­га­ци­он­ные жел­ту­хи).

Не­конъ­ю­ги­ро­ван­ный би­ли­ру­бин, яв­ля­ясь тка­не­вым ядом, при­во­дит к по­ра­же­нию раз­ных ор­га­нов и сис­тем (го­лов­ной мозг, пе­чень, поч­ки, лёг­кие, серд­це и др.). При про­ник­но­ве­нии НБ че­рез ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­ский барь­ер (ГЭБ) воз­мож­но про­кра­ши­ва­ние ба­заль­ных ядер и дру­гих струк­тур го­лов­но­го моз­га – это так на­зы­вае­мая «ядер­ная жел­ту­ха» (Г.Шморль, 1904).

Обыч­но в пер­вые дни ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия при ГБН обу­слов­ле­на НБ, но к 3-5 сут­кам жиз­ни по­вы­ша­ет­ся зна­чи­тель­но и уро­вень пря­мо­го би­ли­ру­би­на, что в ос­нов­ном свя­за­но с син­дро­мом «сгу­ще­ния жёл­чи», обу­слов­лен­но­го не­зре­ло­стью экс­кре­тор­ной сис­те­мы пе­че­ни и осо­бен­но­стью жёлч­ных ка­пил­ля­ров (узость и сни­жен­ное чис­ло).

При­чи­ны сен­си­би­ли­за­ции Rh-от­ри­ца­тель­ной жен­щи­ны

1. Вне­ма­точ­ная бе­ре­мен­ность.

2. Са­мо­про­из­воль­ный аборт при сро­ке бе­ре­мен­но­сти > 32 дней.

3. Пе­ре­ли­ва­ние Rh-по­ло­жи­тель­ной кро­ви в про­шлом.

4. Внут­ри­ут­роб­ная сен­си­би­ли­за­ция Rh-от­ри­ца­тель­ной де­воч­ки Rh-по­ло­жи­тель­ны­ми эрит­ро­ци­та­ми кро­ви ма­те­ри в мо­мент ро­ж­де­ния («ба­буш­ки­на тео­рия»).

5. Ро­ж­де­ние от пре­ды­ду­щих бе­ре­мен­но­стей де­тей с ГБН.

6. Ро­ж­де­ние Rh-по­ло­жи­тель­но­го ре­бён­ка Rh-от­ри­ца­тель­ной ма­те­рью при груп­по­вой со­вмес­ти­мо­сти по сис­те­ме АВО:

- в 16 % слу­ча­ев бе­ре­мен­ные жен­щи­ны сен­си­би­ли­зи­ро­ва­ны;

- в 2 % ин­дук­ция син­те­за АТ про­ис­хо­дит во вре­мя ро­дов;

- в 7 % син­тез АТ про­ис­хо­дит в те­че­ние 6 мес по­сле ро­дов;

- в 7 % АТ об­на­ру­жи­ва­ют­ся при по­втор­ной бе­ре­мен­но­сти Rh-по­ло­жи-тель­ным пло­дом.

Клас­си­фи­ка­ция ГБН

1. Вид кон­флик­та: ре­зус-, АВ0- или дру­гие ан­ти­ген­ные сис­те­мы.

2. Кли­ни­че­ские фор­мы:

- внут­ри­ут­роб­ная смерть и ма­це­ра­ция пло­да,

- отёч­ная (2 %),

- жел­туш­ная (88 %),

- ане­ми­че­ская (10 %).

3. Сте­пе­ни тя­же­сти при жел­туш­ной и ане­ми­че­ской фор­мах.

А. Лёг­кая ГБН:

- уро­вень Hb в пу­по­ви­ной кро­ви в пер­вые ча­сы жиз­ни >140 г/л;

- НБ в пу­по­вин­ной кро­ви < 68 мкмоль/л;

- уме­рен­ная жел­ту­ха, тре­бую­щая толь­ко кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии при от­сут­ст­вии ка­ких-ли­бо ос­лож­не­ний и тя­жё­лых фо­но­вых со­стоя­ний и за­бо­ле­ва­ний;

Б. Сред­ней тя­же­сти ГБН:

- жел­ту­ха в пер­вые 5 ч жиз­ни при Rh-кон­флик­те или в пер­вые 11 ч жиз­ни при АВ0-кон­флик­те;

- в пуповинной крови уровень НБ > 68 мкмоль/л;

- уро­вень Hb в пер­вый час жиз­ни < 140 г/л;

- в периферической крови молодые формы эритроцитов, лейкемоидная реакция, тромбоцитопения;

- вы­со­кий уро­вень НБ, по­тре­бо­вав­ший про­ве­де­ния за­мен­но­го пе­ре­ли­ва­ния кро­ви и фототерапии, но без ядер­ной жел­ту­хи (после ЗПК часто развивается гипорегенераторная анемия, при которой применяют экзогенный эритропоэтин).

В. Тя­жё­лая ГБН:

- при ро­ж­де­нии ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия бо­лее 85 мкмоль/л или тя­жё­лая ане­мия (Hb<100 г/л);

- сим­пто­мы би­ли­ру­би­но­вой эн­це­фа­ло­па­тии лю­бой вы­ра­жен­но­сти и во все сро­ки за­бо­ле­ва­ния;

- на­ру­ше­ния ды­ха­ния и сер­деч­ной дея­тель­но­сти (без признаков патологии органов внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы);

- не­об­хо­ди­мость бо­лее 2-х за­мен­ных пе­ре­ли­ва­ний кро­ви;

- отёч­ная фор­ма ГБН.

4. Ос­лож­не­ния:

- би­ли­ру­би­но­вая эн­це­фа­ло­па­тия (ядер­ная жел­ту­ха);

- ге­мор­ра­ги­че­ский синдром;

- отёч­ный син­дро­мы;

- по­ра­же­ния пе­че­ни, серд­ца, по­чек, над­по­чеч­ни­ков;

- син­дром «сгу­ще­ния жёл­чи»;

- об­мен­ные на­ру­ше­ния (ги­пог­ли­ке­мия и др.).

5. Со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния и фо­но­вые со­стоя­ния:

- не­до­но­шен­ность;

- внут­ри­ут­роб­ные (вро­ж­дён­ные) ин­фек­ции;

- ас­фик­сия и др.

Кли­ни­че­ские ва­ри­ан­ты ГБН

I. Отёч­ная фор­ма ГБН – наи­бо­лее тя­жё­лая, т.к. де­ти час­то ро­ж­да­ют­ся мёрт­вы­ми или по­ги­ба­ют в пер­вые ча­сы жиз­ни от сер­деч­но-лё­гоч­ной не­дос­та­точ­но­сти. Встре­ча­ет­ся у 10-15 % но­во­ро­ж­дён­ных с ГБН. Ха­рак­тер­ны сле­дую­щие кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ные про­яв­ле­ния:

1. При ан­те­на­таль­ном про­ве­де­нии УЗИ плод на­хо­дит­ся в «по­зе Буд­ды», боль­шая и отёч­ная пла­цен­та (мас­са пла­цен­ты дос­ти­га­ет 30 % мас­сы пло­да или боль­ше). Бе­ре­мен­ность ос­лож­не­на гес­то­зом в ви­де пре­эк­лам­псии или эк­лам­псии.

2. Вос­ко­вид­ная блед­ность, лёг­кая жел­туш­ность или циа­но­тич­ность ко­жи. От­сут­ст­вие жел­ту­хи свя­за­но с экс­кре­ци­ей НБ че­рез пла­цен­ту в кровь ма­те­ри.

3. Отёк под­кож­ной клет­чат­ки, го­ло­вы, ко­неч­но­стей, плев­раль­ный и пе­ри­кар­ди­аль­ный вы­пот (транс­су­дат), ас­цит (во­дян­ка пло­да) с тя­жё­лы­ми рас­строй­ства­ми в ви­де сер­деч­но-со­су­ди­стой и ды­ха­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти (ги­по­пла­зия лег­ких или РДС, БГМ), оли­гу­рии и др.

4. Ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром (пе­те­хии, ге­мор­ра­гии в го­лов­ной мозг, лёг­кие, ЖКТ, ДВС-син­дром на фо­не низ­ко­го уров­ня в плаз­ме про­коа­гу­лян­тов).

5. Ге­па­тос­пле­но­ме­га­лия, как про­яв­ле­ние эрит­ро­ид­ной ме­та­пла­зии и фиб­ро­за.

6. Тя­жё­лая ане­мия – Hb < 100 г/л (до 30-60-80 г/л); эрит­ро­ци­ты 1,5-1,7·1012/л и ме­нее; ре­ти­ку­ло­ци­тоз, эрит­роб­ла­стоз.

7. Лей­ко­ци­тоз со сдви­гом в лей­ко­ци­тар­ной фор­му­ле вле­во до мие­ло­ци­тов.

8. Тром­бо­ци­то­пе­ния.

9. Ги­по­про­теи­не­мия и ги­по­аль­бу­ми­не­мия.

10. По­ло­жи­тель­ная пря­мая про­ба Кум­бса.

II. Жел­туш­ная и жел­туш­но-ане­ми­че­ская фор­мы ГБН встре­ча­ют­ся в 75-85 % слу­ча­ев. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния за­ви­сят от тя­же­сти бо­лез­ни:

1. Жел­туш­ность по­яв­ля­ет­ся сра­зу по­сле ро­ж­де­ния (ред­ко) или к кон­цу пер­вых су­ток жиз­ни (час­то). Она дос­ти­га­ет мак­си­му­ма на 2-3 су­тки жиз­ни. Ран­няя жел­ту­ха ха­рак­тер­на для тя­жё­ло­го те­че­ния ГБН. Ик­те­рич­ность ла­до­ней по­яв­ля­ет­ся при уров­не НБ > 255 мкмоль/л. ГБН, обу­слов­лен­ная АВО-кон­флик­том, ча­ще по­яв­ля­ет­ся на 2-3 су­тки и поз­же по­сле ро­ж­де­ния. От­те­нок и ин­тен­сив­ность жел­ту­хи по­сте­пен­но из­ме­ня­ют­ся. Для оцен­ки сте­пе­ни жел­ту­хи ис­поль­зу­ют шка­лу Кра­ме­ра:

I сте­пень – ик­те­рич­ность ли­ца и шеи (при пло­хом ос­ве­ще­нии час­то не вы­яв­ля­ет­ся);

II сте­пень – про­кра­ши­ва­ние ко­жи от ли­ца до пуп­ка;

III сте­пень – жел­ту­ха дос­ти­га­ет об­лас­ти ко­лен­ных сус­та­вов;

IV сте­пень – ни­же ко­лен и по­яв­ля­ет­ся в об­лас­ти рук, кро­ме ла­до­ней;

V сте­пень – ик­те­рич­ность все­го те­ла, вклю­чая ла­до­ни и сто­пы (уро­вень НБ до 403,5 мкмоль/л и бо­лее).

2. Око­ло­плод­ные во­ды и пер­во­род­ная смаз­ка жёл­то­го цве­та – не­бла­го­при­ят­ный при­знак, ука­зы­ваю­щий на зна­чи­тель­ный ге­мо­лиз с раз­ви­ти­ем тя­жё­лой фор­мы ГБН, при ко­то­рой по­тре­бу­ет­ся мно­го­крат­ное про­ве­де­ние ЗПК.

3. Ге­па­тос­пле­но­ме­га­лия (при ане­мии воз­ни­ка­ют оча­ги экс­т­ра­ме­дул­ляр­но­го кро­ве­тво­ре­ния) и пас­тоз­ность жи­во­та.

4. Сер­деч­ные то­ны при­глу­ше­ны.

5. Про­яв­ле­ния внут­ри­че­реп­ной ги­пер­тен­зии (ри­гид­ность за­ты­лоч­ных мышц, за­про­ки­ды­ва­ние го­ло­вы, то­ни­че­ские су­до­ро­ги, тре­мор ко­неч­но­стей) и би­ли­ру­би­но­вой ин­ток­си­ка­ции (син­дром уг­не­те­ния ЦНС, сим­птом «за­хо­дя­ще­го солн­ца», мо­но­тон­ный крик, сон­ли­вость, па­то­ло­ги­че­ское зе­ва­ние, ство­ло­вые рас­строй­ства – бра­ди­кар­дия и бра­дип­ноэ).

6. Hb – 150-160 г/л, би­ли­ру­бин в пу­по­вин­ной кро­ви 60-171 мкмоль/л, по­ча­со­вой при­рост би­ли­ру­би­на > 6 мкмоль/л/ч (до 17 мкмоль/л/ч), дос­ти­гая мак­си­му­ма к кон­цу 3 су­ток жиз­ни.

7. В пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви при жел­туш­ной фор­ме ГБН име­ют­ся при­зна­ки час­то нор­мо­хром­ной ане­мии, ре­же ги­пер­ре­ге­не­ра­тор­ной ги­пер­хром­ной ане­мии – мак­ро­ци­тоз, ре­ти­ку­ло­ци­тоз, нор­моб­ла­стоз, эрит­роб­ла­стоз, псев­до­лей­ко­ци­тоз (на­ли­чие боль­шо­го чис­ла яд­ро­со­дер­жа­щих лей­ко­ци­тов) или лей­ко­ци­тоз с лей­ке­мо­ид­ной ре­ак­ци­ей (сдвиг в лей­ко­ци­тар­ной фор­му­ле до мие­лоб­ла­стов и мие­ло­ци­тов), уме­рен­но ус­ко­рен­ное СОЭ. Эрит­роб­ла­сте­мия от­ра­жа­ет тя­жесть ГБН.

8. По­ло­жи­тель­ная пря­мая про­ба Кум­бса с эрит­ро­ци­та­ми пло­да (мо­жет быть по­ло­жи­тель­ная на до­ро­до­вом эта­пе).

9. Син­дром «сгу­ще­ния жёл­чи» раз­ви­ва­ет­ся к кон­цу 1-й не­де­ли жиз­ни – на фо­не ин­тен­сив­но­го ге­мо­ли­за умень­ша­ет­ся вы­де­ле­ние жёл­чи в ки­шеч­ник и по­яв­ля­ют­ся при­зна­ки хо­ле­ста­за: ко­жа ста­но­вит­ся зе­ле­но­ва­то­го цве­та, кал обес­цве­чи­ва­ет­ся, мо­ча тем­не­ет, в кро­ви по­вы­ша­ет­ся уро­вень пря­мо­го би­ли­ру­би­на.

III. Ане­ми­че­ская фор­ма – наи­бо­лее лёг­кая ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия и от­ме­ча­ет­ся в ме­нее 5 % всех слу­ча­ев ГБН. Ча­ще ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся при АВО-кон­флик­те и не­со­вмес­ти­мо­сти по дру­гим ан­ти­ге­нам эрит­ро­ци­тов. Про­яв­ле­ния ане­ми­че­ской фор­мы ГБН:

1. Блед­ность кож­ных по­кро­вов ино­гда с лёг­кой ик­те­рич­но­стью сра­зу по­сле ро­ж­де­ния или по­сте­пен­но на­рас­та­ет в те­че­ние пер­вой не­де­ли жиз­ни.

2. Вя­лость, пло­хое со­са­ние и низ­кая при­бав­ка мас­сы те­ла по­сле ро­ж­де­ния.

3. Уме­рен­но вы­ра­жен­ная ге­па­тос­пле­но­ме­га­лия.

4. Ги­по­хром­ная ре­ге­не­ра­тор­ная или ги­по­ре­ге­не­ра­тор­ная ане­мия, ко­то­рая час­то вы­яв­ля­ет­ся на 2-3 не­де­ли по­сле ро­ж­де­ния. Оп­ре­де­ля­ют­ся не­зна­чи­тель­ное сни­же­ние Hb (160 г/л) и ко­ли­че­ст­ва эрит­ро­ци­тов (ме­нее 5·1012г/л). На ранних этапах ГБН анемия макроцитарная и гиперрегенераторная, с высоким уровнем в крови эритропоэтина и ретикулоцитов. К 3-й неделе жизни ребёнка она нормоцитарная и гипорегенераторная с низким уровнем эритропоэтина и ретикулоцитов. Не все­гда эрит­роб­ла­стоз, анизоцитоз и по­ли­хро­ма­зия. Цве­то­вой по­ка­за­тель – 1. Не­боль­шой ядер­ный сдвиг вле­во в лей­ко­ци­тар­ной фор­му­ле. Тя­жё­лая ане­мия ди­аг­но­сти­ру­ет­ся на 2-3 не­де­ле или поз­же, в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви от­ме­ча­ет­ся рез­кое сни­же­ние ре­ти­ку­ло­ци­тов и дру­гих мо­ло­дых форм эрит­ро­ци­тов. Раннее угнетение эритропоэза при ГБН отмечается у детей, которым проводилось внутриутробно ЗПК.

5. Ане­мия мо­жет уве­ли­чи­вать­ся на фо­не ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­пии и при ес­те­ст­вен­ном вскарм­ли­ва­нии, т.к. ма­те­рин­ское мо­ло­ко яв­ля­ет­ся по­тен­ци­аль­ным ис­точ­ни­ком изо­ан­ти­тел.

6. Уме­рен­ная одыш­ка, вслед­ст­вие ге­ми­че­ской ги­пок­сии, сис­то­ли­че­ский шум на вер­хуш­ке серд­ца.

7. Кон­цен­тра­ция НБ в кро­ви нор­маль­ная или уме­рен­но по­вы­ше­на.

8. По­ло­жи­тель­ная пря­мая про­ба Кум­бса.

9. По­ра­же­ния ЦНС не встре­ча­ет­ся.

ГБНпри АВО-кон­флик­те ча­ще все­го име­ет бо­лее лёг­кую фор­му, чем ГБН при Rh-кон­флик­те, ред­ко встре­ча­ют­ся тя­жё­лые фор­мы с ис­хо­дом в би­ли­ру­би­но­вую эн­це­фа­ло­па­тию (в ос­нов­ном при В(III) груп­пе кро­ви пло­да).

При двой­ной не­со­вмес­ти­мо­сти ГБН про­те­ка­ет лег­че, чем при од­ном Rh-кон­флик­те.

Фак­то­ры рис­ка би­ли­ру­би­но­вой эн­це­фа­ло­па­тии

1. По­вы­шен­ная про­ни­цае­мость ге­ма­то­эн­це­фа­ли­че­ско­го барь­е­ра:

- не­до­но­шен­ность (срок гес­та­ции);

- ги­пе­рос­мо­ляр­ность плаз­мы кро­ви (ин­фу­зия ги­пе­рос­мо­ляр­ных рас­тво­ров, ги­перг­ли­ке­мия);

- вы­ра­жен­ный аци­доз;

- ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния;

- кро­во­из­лия­ния в го­лов­ной мозг;

- ар­те­ри­аль­ная ги­пер­тен­зия.

2. По­вы­ше­ние чув­ст­ви­тель­но­сти ней­рог­лии к дей­ст­вию НБ-кислоты:

- не­до­но­шен­ность;

- тя­жё­лая ас­фик­сия;

- ане­мия;

- ги­пог­ли­ке­мия;

- пе­ре­ох­ла­ж­де­ние (ги­по­тер­мия);

- го­ло­да­ние.

3. Сни­жен­ная спо­соб­ность аль­бу­ми­на проч­но свя­зы­вать

НБ-кислоту:

- ги­по­аль­бу­ми­не­мия;

- аци­доз;

- ин­фек­ции с внут­ри­со­су­ди­стым ге­мо­ли­зом;

- по­вы­шен­ная кон­цен­тра­ция НЭЖК (кон­ку­рен­ция за мес­та свя­зы­ва­ния);

- ле­кар­ст­вен­ная те­ра­пия фу­ро­се­ми­дом, ди­фе­ни­ном, ин­до­ме­та­ци­ном, ок­са­цил­ли­ном, це­фа­ло­ти­ном, це­фо­пе­ра­зо­ном и др. пре­па­ра­та­ми с кон­ку­ри­рую­щим дей­ст­ви­ем за мес­та свя­зы­ва­ния с аль­бу­ми­ном;

- упот­реб­ле­ние ма­те­рью ал­ко­го­ля.

При уров­не НБ в сы­во­рот­ке кро­ви вы­ше 340 мкмоль/л у 10 % до­но­шен­ных де­тей раз­ви­ва­ет­ся «ядер­ная жел­ту­ха», при 428-496 мкмоль/л – у 30 %, а при 518-684 мкмоль/л – у 70 %. Би­ли­ру­би­но­вая эн­це­фа­ло­па­тия мо­жет раз­вить­ся и при мень­шей кон­цен­тра­ции не­конъ­ю­ги­ро­ван­но­го би­ли­ру­би­на. У не­до­но­шен­ных при гес­та­ции ме­нее 28 не­дель ги­пер­би­ли­ру­би­не­мия 171-205 мкмоль/л мо­жет при­вес­ти к ядер­ной жел­ту­хе.

Мно­гое за­ви­сит от проч­но­сти свя­зи НБ с аль­бу­ми­ном, так как НБ-ки­сло­та ад­ге­зи­ру­ет­ся на фос­фо­ли­пид­ной по­верх­но­сти кле­ток и за­тем про­ни­ка­ет в ци­то­плаз­му пу­тём ау­то­фа­го­ци­то­за с по­сле­дую­щим по­вре­ж­де­ни­ем кле­ток моз­га. Воз­ни­ка­ет де­мие­ли­ни­за­ция нерв­ных во­ло­кон и нек­роз ней­ро­нов. На­чаль­ные ста­дии би­ли­ру­би­но­вой эн­це­фа­ло­па­тии об­ра­ти­мы.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на би­ли­ру­би­но­вой эн­це­фа­ло­па­тии

Би­ли­ру­би­но­вая эн­це­фа­ло­па­тия (БЭ) кли­ни­че­ски вы­яв­ля­ет­ся на 3-6-й день по­сле ро­ж­де­ния. Ха­рак­тер­ны 4 фа­зы БЭ:

1. Пре­ва­ли­ро­ва­ние при­зна­ков би­ли­ру­би­но­вой ин­ток­си­ка­ции:

- вя­лость, сни­же­ние мы­шеч­но­го то­ну­са, ги­по­ди­на­мия;

- от­каз от пи­щи;

- мо­но­тон­ный крик, не­пол­ный реф­лекс Мо­ро (от­сут­ст­ву­ет II фа­за);

- сры­ги­ва­ния, рво­та;

- па­то­ло­ги­че­ское зе­ва­ние;

- «блу­ж­даю­щий взгляд».

2. Клас­си­че­ские при­зна­ки ядер­ной жел­ту­хи:

- спа­стич­ность, ри­гид­ность за­ты­лоч­ных мышц;

- вы­ну­ж­ден­ное по­ло­же­ние те­ла с опи­сто­то­ну­сом, «не­гну­щи­ми­ся» ко­неч­но­стя­ми и сжа­ты­ми в ку­лак кис­тя­ми;

- рез­кий «моз­го­вой» крик, пе­рио­ди­че­ское воз­бу­ж­де­ние;

- вы­бу­ха­ние боль­шо­го род­нич­ка;

- по­дёр­ги­ва­ние мышц ли­ца, ами­мия;

- круп­но­раз­ма­ши­стый тре­мор рук;

- су­до­ро­ги;

- ис­чез­но­ве­ние реф­лек­са Мо­ро и ре­ак­ции на силь­ный звук, со­са­тель­но­го реф­лек­са;

- нис­тагм, сим­птом «за­хо­дя­ще­го солн­ца» (сим­птом Гре­фе);

- час­тые ап­ноэ;

- бра­ди­кар­дия;

- ле­тар­гия;

- ино­гда ги­пер­тер­мия.

3. Пе­ри­од лож­но­го бла­го­по­лу­чия и ис­чез­но­ве­ния спа­стич­но­сти – со 2-й не­де­ли соз­да­ет­ся впе­чат­ле­ние об­рат­но­го раз­ви­тия нев­ро­ло­ги­че­ской сим­пто­ма­ти­ки.

4. Пе­ри­од фор­ми­ро­ва­ния кли­ни­че­ской кар­ти­ны нев­ро­ло­ги­че­ских ос­лож­не­ний – в кон­це пе­рио­да но­во­ро­ж­дён­но­сти или на 3-5 ме­ся­це жиз­ни раз­ви­ва­ют­ся:

- дет­ский це­реб­раль­ный па­ра­лич;

- ате­тоз, па­ра­ли­чи и па­ре­зы;

- глу­хо­та;

- за­держ­ка пси­хи­че­ско­го раз­ви­тия, диз­арт­рия и др.

Ди­аг­но­сти­ка ГБН

I. Спе­ци­аль­ные ис­сле­до­ва­ния на до­ро­до­вом эта­пе.

1. УЗИ пло­да:

- про­во­дят из­ме­ре­ния вен пу­по­ви­ны;

- вер­ти­каль­ный раз­мер пе­че­ни (бо­лее 45 мм – па­то­ло­ги­че­ский по­ка­за­тель);

- тол­щи­ну пла­цен­ты (отёк);

- ско­рость кро­во­то­ка в нис­хо­дя­щей час­ти аор­ты пло­да (ско­рость об­рат­но про­пор­цио­наль­на со­дер­жа­нию Hb у пло­да);

- вы­яв­ля­ют ге­па­то­ме­га­лию, ас­цит, при­зна­ки во­дян­ки пло­да.

2. Кор­до­цен­тез – взя­тие пу­по­вин­ной кро­ви пло­да че­рез пе­ред­нюю стен­ку бе­ре­мен­ной жен­щи­ны:

- ана­лиз кро­ви пло­да с оп­ре­де­ле­ни­ем Hb, Ht, груп­пы кро­ви, Rh-фак­тор, со­дер­жа­ния би­ли­ру­би­на, сы­во­ро­точ­но­го бел­ка и ко­ли­че­ст­ва ре­ти­ку­ло­ци­тов.

3. Тран­саб­до­ми­наль­ный ам­нио­цен­тез с оп­ре­де­ле­ни­ем оп­ти­че­ской плот­но­сти би­ли­ру­би­на, кон­цен­тра­ции бел­ка, глю­ко­зы, же­ле­за, ме­ди, ан­ти­тел, им­му­ног­ло­бу­ли­нов и др.

4. На 12-16, 28-32 и 36 не­де­лях гес­та­ции оп­ре­де­ля­ют титр ан­ти-Rh-ан­ти­тел в кро­ви бе­ре­мен­ной ре­зус-от­ри­ца­тель­ной жен­щи­ны. «Ска­чу­щий», с рез­ки­ми ко­ле­ба­ния­ми титр в ди­на­ми­ке име­ет боль­шое про­гно­сти­че­ское зна­че­ние, чем сте­пень его по­вы­ше­ния, т.к. от­ра­жа­ет по­сту­п­ле­ние ан­ти­тел че­рез пла­цен­ту к пло­ду.

II. План об­сле­до­ва­ния на ГБН.

1. Оп­ре­де­ле­ние груп­пы кро­ви и Rh-при­над­леж­но­сти ма­те­ри и ре­бён­ка.

2. Ана­лиз кро­ви с под­счё­том ре­ти­ку­ло­ци­тов.

3. Мо­ни­то­ринг уров­ня би­ли­ру­би­на и его фрак­ций в сы­во­рот­ке кро­ви но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бен­ка.

4. Оп­ре­де­ле­ние уров­ня АЛТ и АСТ.

5. Оп­ре­де­ле­ние тит­ра ан­ти-Rh-АТ в кро­ви и мо­ло­ке ма­те­ри.

6. Пря­мая про­ба Кум­бса с эрит­ро­ци­та­ми ре­бён­ка в ди­на­ми­ке.

7. Не­пря­мая про­ба Кум­бса с сы­во­рот­кой кро­ви ма­те­ри в ди­на­ми­ке.

8. При АВО-кон­флик­те оп­ре­де­лить титр ал­ло­ге­магг­лю­ти­ни­нов в кро­ви и мо­ло­ке ма­те­ри (в бел­ко­вой и со­ле­вой сре­дах). При­сут­ст­вие им­мун­ных ан­ти­тел от­ра­зит­ся в по­вы­ше­нии тит­ра ал­ло­ге­магг­лю­ти­ни­нов в бел­ко­вой сре­де на 2 по­ряд­ка вы­ше, чем в со­ле­вой.

9. Тест на ин­ди­ви­ду­аль­ную со­вмес­ти­мость при по­доз­ре­нии на кон­фликт по ред­ким ан­ти­ген­ным фак­то­рам эрит­ро­ци­тов (вы­явит­ся ге­магг­лю­ти­на­ция эрит­ро­ци­тов ре­бён­ка при до­бав­ле­нии сы­во­рот­ки ма­те­ри).

10. Вы­яв­ле­ние на­ру­ше­ния слу­ха при би­ли­ру­би­но­вой эн­це­фа­ло­па­тии.

Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка ги­пер­би­ли­ру­би­не­мий

1. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка наи­бо­лее час­то встре­чаю­щих­ся не­она­таль­ных жел­тух пред­став­ле­на в таб­ли­це 53, 54 и на рис.12, 13 и 14.

Таб­ли­ца 53

Ти­пы жел­тух у но­во­ро­ж­дён­ных (Gourley G., 1992)

Па­ра­мет­ры «Фи­зио­ло­ги­че­ская жел­ту­ха» Жел­ту­ха груд­но­го вскарм­ли­ва­ния Жел­ту­ха от ма­те­рин­ско­го мо­ло­ка
Вре­мя по­яв­ле­ния (НБ сы­во­рот­ки кро­ви > 120 мкмоль/л) По­сле 36 ч 2-4 су­тки 2-3 нед
Обыч­ное вре­мя «пи­ка» НБ в кро­ви 3-4 су­тки 3-6 су­тки 8-15 су­тки
Мак­си­маль­ный уро­вень НБ в сы­во­рот­ке 85-205 мкмоль/л > 205 мкмоль/л > 171 мкмоль/л (до 291 мкмоль/л)
Воз­раст ре­бён­ка, ко­гда об­щий би­ли­ру­бин сы­во­рот­ки кро­ви сни­жа­ет­ся < 51 мкмоль/л 1-2 не­д > 3 не­д 9 не­д
Час­то­та у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных 56 % 12-13 % 2-4 %

 

 

 

 


Рис. 12. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­но­сти­ка не­она­таль­ных ги­пер­би­ли­ру­би­не­мий (Е.М.Бу­ла­то­ва, 1998).

 

 

Таб­ли­ца 54

Вро­ж­дён­ные не­ге­мо­ли­ти­че­ские ги­пер­би­ли­ру­би­не­мии с НБ

(Valaes Т., 1976, с на­ши­ми до­пол­не­ния­ми)

Па­ра­мет­ры Син­дром Криг­ле­ра-Над­жа­ра I ти­па Син­дром Криг­ле­ра-Над­жа­ра II ти­па (болезнь Ариаса) Бо­лезнь Жильбер­та
1. Сред­ние уров­ни НБ в сы­во­рот­ке кро­ви (ко­ле­ба­ния) > 340 мкмоль/л (239-856 мкмоль/л) < 340 мкмоль/л (91-640 мкмоль/л) Око­ло 85 мкмоль/л (13,7-171 мкмоль/л)
2. Би­ли­ру­бин в жёл­чи: а) об­щий б) глю­ку­ро­ни­ды би­ли­ру­би­на   < 171 мкмоль/л От­сут­ст­ву­ют   856-1710 мкмоль/л Пред­став­лен толь­ко мо­но­глю­ку­ро­нид   Нормальный 50 % мо­но­глю­ку­ро­нид
3. Кли­ренс би­ли­ру­би­на Чрез­вы­чай­но сни­жен За­мет­но сни­жен 20-30 % от нор­мы
4. Ак­тив­ность глю­ку­ро­нил­транс­фе­ра­зы in vitro Не оп­ре­де­ля­ет­ся Не оп­ре­де­ля­ет­ся или 5 % от нор­мы 20-30 % от нор­мы
5. Вклю­че­ние би­ли­ру­би­на в ге­па­то­цит Нор­маль­ное Нор­маль­ное Сни­же­но
6. Об­ра­зо­ва­ние глу­ку­ро­ни­дов с дру­ги­ми суб­стра­та­ми Сни­же­но Сни­же­но Сни­же­но
7. От­вет на те­ра­пию фе­но­бар­би­та­лом: а) НБ плаз­мы б)ак­тив­ность глю­ку­ро­нил­транс­фе­ра­зы в) глад­кий эн­до­плаз­ма­ти­че­ский ре­ти­ку­лум     Не из­ме­ня­ет­ся Не оп­ре­де­ля­ет­ся     Ги­пер­тро­фия     Сни­жа­ет­ся, > нор­мы Не оп­ре­де­ля­ет­ся     Ги­пер­тро­фия     Нор­ма­ли­зу­ет­ся Нор­ма­ли­зу­ет­ся     Ги­пер­тро­фия
8. Би­ли­ру­би­но­вая эн­це­фа­ло­па­тия Обыч­но име­ет­ся Есть не все­гда. Мо­жет быть толь­ко в не­она­таль­ном пе­рио­де От­сут­ст­ву­ет
9. На­след­ст­вен­ность Ау­то­сом­ный ре­цес­сив­ный. Ро­ди­те­ли обыч­но род­ст­вен­ни­ки, оба де­мон­ст­ри­ру­ют ухуд­ше­ние глю­ку­ро­ни­за­ции, но при нор­маль­ном уров­не би­ли­ру­би­на кро­ви. Ау­то­сом­ный до­ми­нант­ный? Двой­ные ге­те­ро­зи­го­ты? Не род­ст­вен­ный брак. Ано­маль­ная глю­ку­ро­ни­за­ция или де­фект Жиль­бер­та Ау­то­сом­ный до­ми­нант­ный (ге­те­ро­зи­го­ты). Обыч­но по­доб­ная ано­ма­лия есть у од­но­го из ро­ди­те­лей. Час­то­та в по­пу­ля­ции 2-6 %.  
10. На­ча­ло по­яв­ле­ния жел­ту­хи и воз­раст ус­та­нов­ле­ния ди­аг­но­за В не­она­таль­ном пе­рио­де В не­она­таль­ном пе­рио­де В не­она­таль­ном пе­рио­де. Од­на­ко ди­аг­ноз обыч­но ус­та­нав­ли­ва­ет­ся в школь­ном воз­рас­те.

 

       
   
 
 

 

Да Нет

       
 
   
 

⇐ Предыдущая10111213141516171819Следующая ⇒






©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.