 |
|
Клиническая картина
Ранние неонатальные менингиты и менингоэнцефалиты развиваются в первые 48-72 ч после рождения, а поздние (постнатальные) – с 4-5 суток жизни. Поздние менингиты в основном вызываются нозокомеальными микроорганизмами (госпитальная микрофлора).
Интранатальный менингит при внутриутробных инфекциях имеет наиболее неблагоприятный финал, чем менингит, который развился на 2-3 нед жизни.
Клинически манифестирует инфекционно-токсический синдром. В 61 % случаев выражена «необъяснимая» лихорадка, которая «не контролируется» антибиотиками и типична для грамположительного менингита. При грамотрицательном менингите лихорадка кратковременная (несколько часов) и часто регистрируется нормо- или гипотермия.
В 47 % случаев имеются респираторные нарушения. Судороги в первые дни болезни у 40 % больных, ригидность шейно-затылочной мускулатуры – у 15 %. Отмечается внезапное изменение тембра голоса при крике ребёнка, болезненное выражение лица. Возможно развитие резкой вялости, мышечной гипотонии, коматозного состояния (часто при грамотрицательной инфекции) или отмечается возбуждение новорождённого ребенка (при грамположительном менингите). При пальпации или перкуссии головы выражена гиперестезия. В 50% случаев имеется анорексия. Рвота нечасто. «Классических» менингиальных симптомов не всегда можно выявить (только в 40 % случаев). Поздними признаками менингита являются выбухание большого родничка и ригидность шейных мышц.
Для грамотрицательного менингита типичны:
1) стволовые нарушения (приступы брадипноэ и апноэ, нистагм и другие «глазные» патологические симптомы, брадикардия, угнетение сосательного рефлекса);
2) быстрое снижение массы тела;
3) серый колорит кожных покровов;
4) тенденция к гипотермии;
5) слабый болезненный крик;
6) слабовыраженная патологическая неврологическая симптоматика;
7) судорожный синдром;
8) геморрагический синдром;
9) поражения кишечника и лёгких;
10) гнойный ликвор выявляется не всегда после первой диагностической люмбальной пункции.
Рис. 15. Схема патогенеза гнойного менингита у новорождённых детей.
Диагностика
Бактериальные менингиты должны подтверждаться лабораторными исследованиями СМЖ, особенно в сомнительных случаях. Отмечается высокий нейтрофильный лейкоцитоз (плеоцитоз) более 1000 (при серозных менингитах до 400-500 клеток). Иногда (в 5% случаев) при первых исследованиях ликвора цитоз небольшой 50-60/3. В таких случаях необходимо повторить люмбальную пункцию через 6 часов.
Если цитоз не высокий, но имеются клинические симптомы менингита и высокий уровень белка в ликворе, то это «эффект потребления клеток» в очаге воспаления. Реактивный плеоцитоз (более 1000-2000 клеток) за счёт лимфоцитов при небольшом уровне белка в ликворе и наличие выщелочных и свежих эритроцитов, а также мононуклеаров, указывают на внутричерепные кровоизлияния, а не на менингит.
Более информативно при менингите повышение g-глобулинов в СМЖ. Цитоз прогноза при менингите не определяет. В 12 % случаев белок в ликворе может быть в норме. Прогнозонегативные лабораторные признаки – это высокий уровень белка в ликворе (более 1,5 г/л) и низкая концентрация глюкозы (менее 1,5 ммоль/л).
Обязательна окраска мазков осадка ликвора по Граму. Бактериоскопия уже через 1-2 часа позволяет поставить этиологический диагноз, так как микрофлора в ликворе в начале менингита предшествует плеоцитозу у 1-3 % больных. Необходимо провести посевы ликвора и крови на бактериальную микрофлору. Латекс-агглютинация ликвора на бактериальную инфекцию также относится к экспресс-методам диагностики менингитов. В последние годы широко применяется ПЦР-диагностика для выявления инфекционных возбудителей в ликворе.
Нейросонография и компьютерная томография показаны не для первичной диагностики менингита, а для выявления органической патологии (вентрикулит, гидроцефалия, внутричерепное и внутрижелудочковое кровоизлияния, абсцесс головного мозга).
Для пневмококкового менингита, который у новорождённых детей встречается редко, характерны плеоцитоз более 1000, увеличение уровня белка в ликворе до 1-6 г/л, возможна белково-клеточная диссоциация (белок большой при малом цитозе), выраженная менингиальная неврологическая симптоматика.
Гемофилюсные менингиты чаще выявляются у детей старше 2-6 месячного возраста с летальным исходом в 20 % случаев.
Менингококковый менингит у новорожденных детей также редко встречается (в основном в возрасте после 2 мес). Для него характерно обнаружение в СМЖ высокого уровня белка и снижение сахара при невысоком плеоцитозе.
Дифференциальная диагностика гнойных менингитов представлена в таблице 62.
Таблица 62
Дифференциально-диагностические признаки гнойных менингитов
и других заболеваний нервной системы у новорождённых детей
| Дифференциально-диагностические признаки | Гнойные менингиты | Серозные (вирусные) менингиты | Внутричерепные (субарахноидальые) кровоизлияния |
| 1. Эпидемиологические данные | Контакт с источником бактериальной инфекции (мать, медперсонал, другие дети). | Контакт с энтеровирусной инфекцией, врождённые TORCH-инфекции и др. | Отсутствуют |
| 2. Анамнез | Предрасполагающие факторы: риск развития сепсиса, нозокомеальной инфекции, глубокая недоношенность, интубация трахеи, катетеризация крупных сосудов и др. | Без особенностей. | Гипоксически-ишемическое или травматическое поражение головного мозга |
| 3. Начало заболевания | Острое (в первые 2-3 суток – ранние менингиты, с 4-5 суток жизни поздние менингиты). | Острое. | С момента рождения |
| 4. Катаральные явления | Выражены только при менингококковой инфекции, которая у новорождённых встречается редко (чаще в возрасте после 2 мес). | Выражена инъекция сосудами склер, конъюнктивиты, гиперемия зева, герпангина при энтеровирусном менингите. | Отсутствуют |
| 5. Температура | 1).«Неконтроли-руемая» антибиотиками лихорадка при Грам(+) инфекции (в 61%); 2). Кратковременная лихорадка (несколько часов), нормо- или гипотермия при Грам(-) менингите. | Чаще субфебрильная | Нормальная |
| Продолжение таблицы 62 | |||
| 6. Срыгивания, рвота, анорексия | Возможны | Возможны | Типичны |
| 7. Наличие гнойных очагов | Имеются | Отсутствуют | Отсутствуют |
| 8. Сыпь на коже | Возможны геморрагии на ягодицах и бёдрах при менингококковой инфекции | Возможна пятнистая сыпь на лице, шее и груди при энтеровирусной инфекции | Отсутствует |
| 9. Напряжение (выбухание) большого родничка, расхождение швов | Умеренное | Умеренное | Выражено |
| 10. Судороги | В первые дни болезни у 40 % больных (генерализованные, клонико-тонические) | Редко, генерализованные | Часто локальные |
| 11. Динамика неврологической симптоматики | На фоне антибактериальной терапии исчезает быстрее, чем санируется ликвор | Быстрое обратное развитие (до 2 нед) | Медленная на фоне нормализации ликвора |
| 12. Анализ крови | Высокий лейкоцитоз и СОЭ, нейтрофильный сдвиг (при сепсисе возможна нейтропения) | Нормальный | Чаще нормальный |
| 13. Возбудитель | Стрептококки и E.Coli – в 70 %, редко стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, клебсиелла, сальмонеллы, серрации, гемофильная палочка, грибы и др. бактерии | Энтеровирусы, вирус полиомиелита и др. | Отсутствует |
| Продолжение таблицы 62 | |||
| 14. Анализ ликвора: 1) давление в мм вод.ст. (норма 110-80-50); 2) микроскопия осадка на выявление возбудителя; 3) прозрачность и цвет (в норме прозрачная или слегка желтоватая); 4) белок, г/л (в норме 0,2-1,5) 5) плеоцитоз (в норме 0-32 в 1 мкл); 6) сахар, ммоль/л (в норме2,2-4,7); 7) реакция Панди на глобулины (в норме отрицательная); 8) хлориды, ммоль/л (в норме 169-245); 9) глобулины (в норме 0,1-0,42 г/л) | Выше 200 (до 400) Обнаруживаются (кокки, E.Coli и др.). Мутная Повышен (1,6-5 и более) Нейтрофилы до 1500 (покрывают все поле зрения) Снижен резко +++ Снижены Увеличены | Норма или повышенное При электронной микроскопии – вирусы. Бактерии необнаруживаются. Прозрачная или опалесцирующая Чаще понижен или до 1,5 Преимущественно лимфоциты от 33 до 500 (1500) в 1 мкл, в первые 5 дней могут превалировать нейтрофилы или мононуклеары. Норма 0 или +++ Норма Норма или повышены | Выше 200 Отсутствуют Геморрагическая или ксантохромная Повышен (0,66-9,9). От 33 до 100 в 1 мкл, близкий по составу к периферической крови; выщелоченные и свежие эритроциты, мононуклеары. Нормальный или снижен 0 или + Норма или повышены Норма или повышены до 0,6 г/л |
| 15. Применение антибиотиков | Имеет ведущее значение в лечении | Нет необходимости | Нет необходимости |