Исходы менингитов и прогноз

Исход менингита предопределяется сроками диагностики и начала этиологического лечения. Другие предрасполагающие факторы не играют особой роли (ни недоношенность, ни фоновая патология). Опоздание с диагностикой на 1-2 суток ведёт к ухудшению всех клинико-лабораторных показателей. Летальность составляет 46 % при Грам(-) менингитах, 33 % при гемофильном менингите, почти 100 % при синегнойном, 76 % при колибактериальном, 60 % при листериозном, менее 50 % при кокковых менингитах.

Тяжёлые последствия гнойных менингитов имеются в 21-50 % случаев, которые проявляются в виде гидроцефалии, глухоты, слепоты, спастических парезов и параличей, эпилепсии, абсцесса мозга, задержки психомоторного развития. Использование на ранних этапах терапии болезни нейротрофических средств (пантогам, актовегин и др.) носит «стихийный» характер. Наиболее изучена в неонатальной неврологии эффективность пирацетама из всех ноотропных средств (см. табл. 66). Перспективным нейротрофическим препаратом является инсулиноподобный фактор роста IGF-1, который также блокирует программированную гибель нейрона (апоптоз). Всегда надо учитывать, что ноотропы могут спровоцировать судороги.

В течение 3 лет дети, перенесшие менингит, должны регулярно осматриваться невропатологом.

Поздние (с 4-5 суток жизни) Возбудители: 1) нозокомеальная инфекция; 2) стафилококки (эпидермальный, золотистый); 3) Pseudomonas aeruginosa; 4) стрептококки; 5) Enterococcus; 6) энтеробактер; 7) клебсиелла; 8) сальмонеллы; 9) серрации; 10) листерии; 11) гемофильная палочка; 12) грибы; 13)менингококки и пневмококки (очень редко)

Ранние (на 2-3 сутки жизни) Возбудители: 1) стрептококки гр.В; 2) E. coli; 3) Listeria monocytogenes

Диагностика

Анализ ликвора: 1) плеоцитоз (нейтрофилы) > 1000 в 1 мкл; 2) высокий уровень белка (> 1,5 г/л); 3) низкая концентрация глюкозы (< 1,5 ммоль/л); 4) при бактериоскопии – микроорганизмы; 5) бак. посевы ликвора (рост культуры бактерий и др.); 6) латекс-тест (+), ПЦР Анализ крови: 1) лейкопения или лейкоцитоз; 2) нейтропения; 3) индекс сдвига > 0,2; 4) признаки синдрома гиперсекреции АДГ: а) гипонатриемия (Na⁺< 130 ммоль/л); б) гипернатриурия (Na⁺>7,2 ммоль/сут или >13,6 ммоль/м²/сут); в) снижение уровня мочевины в сыворотке крови (< 2,1 ммоль/л); г) метаболический ацидоз (pH<7,31; P_CO₂ < 35 mm Hg; BE с отрицательным знаком); д) низкая осмолярность крови (< 270 мосм/л); е) гиперосмолярность мочи (> 450 мосм/л или > 15 мосм/кг/сут);

1). Инфекционно-токсический синдром: - лихорадка, нормо- или гипотермия; - анорексия, рвота; - быстрое снижение массы тела; - серый колорит кожи; - тахикардия, падение МОС; - артериальная гипотензия; - респираторные нарушения; - внезапное изменение тембра голоса; - болезненное выражение лица; - парез кишок, гепато-спленомегалия. 2). Неврологическая симптоматика: - возбуждение при Грам(+) инфекции; - кома при Грам(-) инфекции; - гиперестезия при пальпации головы; - резкая вялость; - мышечная гипотония; - судороги; - стволовые нарушения; - ригидность шейно-затылочной мускулатуры (поздний симптом); - выбухание большого родничка (внутричерепная гипертензия - поздний признак). 3). Геморрагический синдром. 4). Синдром неадекватной повышенной секреции антидиуретического гормона (синдром гиперсекреции АДГ)

Рис. 16. Диагностико-терапевтический алгоритм гнойных менингитов.

Таблица 66

Нейротрофические препараты (ноотропы)

Препарат	Форма	Дозировка
1. Пирацетам (ноотропил), Pyracetamum (Nootropyl) 2. Пантогам, Pantogamum 3. Пиридитол (энцефабол, пиритинол), Pyriditolum (Encephabol, Pyritinol) 4. Глицин,Glicinum (аминокислота) 5. Левокарнитин (витамин В_т,L-карнитин гидрохлорид), карнитен (Carnitene) 6. Кокарбоксилаза (фосфат тиамина), Cocarboxylase 7. Пиридоксин (Вит. В₆), Pyridoxin 8. Тиамина хлорид (Вит.В₁) Thiamini chloridum (Vit. B₁) 9. Кальция пангамат (Вит. В₁₅), Calcii pangamas (Vit.B₁₅) 10. Цианокоболамин (Вит.В₁₂), Cyanocobalaminum (Vit. B₁₂)	Кпс.0,4; табл.0,2; Фл. по 125 мл 20% р-р для приема внутрь. Амп. 5 и 15 мл 20% р-ра для инъекций (1 и 3 г). Табл. 0,25 и 0,5 Др.0,1. Сироп во фл. по 200 мл (1 чайн.л.=5 мл=0,1г) Табл. 0,1 Карнитен во фл. по 10 мл (1 г), амп. по 5 мл для инъекций (1 г) Амп. р-р по 3 мл (0,05 г) Табл., пр. 0,002; 0,005; 0,01. Амп. по 1 мл 1% и 5% р-ра Табл. 0,002; 0,005 и 0,01. Амп. по 1мл 2,5% и 5% р-ра Табл. 0,05 Амп. по 1 мл по 30, 100, 200 и 500 мкг	30-50 мг/кг/сут в/в, в/м в 1-2 введения, затем с 5 суток жизни внутрь по 50-100-200-240-300 мг/кг/сут в 4 приёма. Курс до 2-6 мес 30-50 мг/кг/сут внутрь в 3 приёма. Курс 1-3 мес Новорождённым по 5 кап суспензии на 1 кг массы тела в сутки. Старшим детям 0,25-0,5 внутрь 2-3 раза в день или 2 мл сиропа в сутки через 15-30 мин после кормления. Новорождённым 1/20 табл. 1 раз в день. Старшим детям по 0,05 внутрь 2 раза в день в течение 1-2 нед, затем 0,05 1 раз в день в течение 7-10 дней Внутрь, в/в детям до 2 лет 150 мг/кг/сут. До 1 года – 4-10 кап, 1-6 лет – 14 кап, старше 7 лет – 28-42 кап 3 раза в день внутрь. Курс 1 мес. 25-50 мг в/в, в/м (10-15 мг/кг/сут) Новорождённым 15-25-50 мг в/м, внутрь 0,5-1 мг внутрь, в/в (только капельно!) Новорождённым 0,05 в сутки внутрь в 3 приёма. Курс 20-30 дней Вит. В₁₂ в организме превращается в кофермент кобамид (ДБК), который превращает метилмалоновую кислоту в янтарную, входящую в состав липидной части миелина. Поэтому вит. В₁₂назначают при церебральной патологии. Однако в последние годы основным показанием для использования его является В₁₂-дефицитная анемия, так как высокие дозы (более 5-8 мкг/кг/сут) могут вызвать угнетение функции щитовидной железы и повышают риск канцерогенеза (возможны нейробластомы). Суточная потребность новорождённых в вит. В₁₂ всего 0,3-0,5 мкг/сут. При патологии ЦНС вит. В₁₂ следует назначать в дозе не больше 5-8 мкг/кг/сут с конца 2-3 нед жизни (через день). Курс 8-10 инъекций (максимум до 15-20)

Продолжение таблицы 66

Препарат	Форма выпуска	Дозировка
11. Цито-Мак (цитохром С), Cyto-Mak (Cytochromum) 12. Церебролизин (Cerebrolisin) 13. Актовегин (Actovegin), содержит депротеинизи-рованный гемодиализат из сыворотки телячей крови с низкомолекулярными пеп-тидами, промежуточными продуктами углеводного обмена, липидами, олигосахаридами и др. органическими веществами (30%), электролитами и микроэлементами 14. Лецитон (Leciton) – содержит лецитин, вит.В₁, В₂, В₆, В₁₂, Е, РР 15. Танакан (экстракт Гингко Билоба), Tanakan 16. Мемоплант (Memoplant) содержит Гингко Билоба 17. Пикамилон (Picamilonum) 18. Кортексин (Cortexinum) 19. Глиатилин (Gliatilin)	Фл. 4 мл 0,25% р-ра для инъекций. Табл. по 0,01 Амп. по 1, 5 и 10 мл Др. по 0,2 (200 мг). Амп. по 2, 5 и 10 мл (в 1 мл 40 мг). Фл. по 250 мл р-ра для инфузий (в 1мл 100 мг или 200 мг). Туба по 20 г 20% геля, или 5% крема, или 5% мази Фл. по 200 мл (в 1 мл сод. 0,12 лецитина и др.) Табл. по 0,04. Фл. по 30 мл р-ра для приёма внутрь (1 мл=40мг) Табл. по 40 мг (0,04) Табл. по 0,02 и 0,05. Амп. 2 мл по 0,2 Фл. По 10 мг кортексина и 12 мг глицина + микроэлементы. Содержится комплекс L-аминокислот и полипептидов Капс. По 400 мг (0,4 г), амп. р-ра холин альфосцерата для инъекций в 1 мл 250 мг	Новорождённым внутрь 1/20 табл. 2 раза в день.Старшим детям по 1 табл. 2-4 раза в день. Курс 5-10 дней. В/м по 2-4 мл (5-10 мг) 1 раз в сутки, можно в/в капельно в той же дозе. В/м 0,3-0,5-1 мл через день (до 1 мл/10 кг). Курс 20-25 инъекций. Повторение курса 2-3 раза в год. Противопоказан при гидроцефалии и судорогах Новорождённым в/в начальная доза 1 мл, затем по 0,1-0,25 мл 1 раз в сутки. Дозы и способы применения устанавливаются индивидуально. Внутрь старшим детям не разжевывая по 1-2 драже 3 раза в день перед едой. В/в в начальной дозе 5-20 мл, затем по 2-5 мл в/в медленно или в/м 1 раз в сутки ежедневно (2-3 раза в нед) в течение 2-3 нед. Местно для регенерации тканей (при опрелостях и др.) Новорождённым 0,2 мл 2-3 раза в сутки. Старшим детям по 1 чайн. л. 2-3 раза в сутки после еды. Взрослым по 1 стол. л. 3 раза в день после еды Новорождённым 2 мг 3 раза в день. Старшим детям дозы соответственно возрасту (1/12-1/2 дозы взрослых). Взрослым 0,04 внутрь 3 раза в день во время еды. Курс 3 мес Дозы как и для танакана Новорождённым 1/20 табл в сутки. Страшим детям внутрь по 0,02-0,01 в сутки в 2-3 приёма. Курс 1-2 мес Новорождённым по 0,5 мг/кг массы тела в мышцу однократно на 3-и сутки жизни. Курс лечения 10 дней Внутрь 50-100 мг/кг/сут. Курс лечения 1-6 мес.

Таблица 67

Корректоры мозгового кровообращения

Препарат	Форма выпуска	Дозировка новорождённым
1. Винпоцетин (Vinpocetine), син.: кавинтон (Cavinton) 2. Циннаризин (стугерон, циннасан), Cinnarizinum (Stugeron, Cinnasan) 3. Пирацетам (ноотропил), Pyracetamum (Nootropil) 4. Фезам (Phezam) 5. Гингко Билоба (мемоплант, танакан), Ginkgo Biloba (Memoplant, Tanakan) 6. Пентоксифиллин (трентал), Pentoxyfylline (Trental)	Табл. 0,005 (5 мг). Амп. 2 мл по 10 мг Табл. по 0,025. Кпс. По 0,075 Кпс. 0,4. Табл. 0,2. Фл. 125 мл 20% р-ра для приема внутрь. Амп. по 5 мл или 15 мл р-р для инъекций (1 и 3 г) Кпс. сод. пирацетама 400 мг + циннаризина 25 мг Табл. по 0,04 (40 мг) Др., табл. по 0,1 г, 0,2 и 0,4 г. Амп. по 5 мл р-ра (в 1 мл – 0,02 г) для инъекций	Внутрь 1,25 мг 1 раз в сутки (1/4 табл) Внутрь по 12,5 мг 1раз в сутки В/в и в/м 30-50 мг/кг/сут в 1-2 введения, а с 5 суток жизни внутрь по 50-100-200-240-300 мг/кг/сут в 4 приёма Внутрь ½ капс/сут. Курс 1-3 мес Внутрь 1/20 табл. (2 мг) 1-3 раза в день. Курс 3 мес Внутрь детям до 1 года жизни по 1/3 или ½ табл. Внутривенно капельно в первыес утки по 1,5-2 мг/кг в 50-100 мл 5-10 % р-ра глюкозы или изотон. р-ра NaCl, при хорошей переносимости в последующие дни по 5-10 мг/кг/сут в 2-3 введениия

Таблица 68

Терапия синдрома двигательных нарушений у новорождённых детей

Препараты при мышечной гипотонии (параличи, парезы)

Препараты при мышечной гипертонии

Антихолинэстеразные средства (улучшающие нервно-мышечную проводимость): 1.Галантамин (Galantamini hydro-bromidum) 0,25% р-р 0,36 мг/кг или 0,5% р-р по 0,18 мг/кг 1 раз в сутки подкожно в течение 10 дней. 2.Прозерин (Proserinum) 0,05% р-р по 0,009 мг/кг (0,05-0,1 мл) 1 раз в сутки в/м. Курс 10-15 дней. 3.Оксазил (Oxasilum) по 0,0001-0,0005 2 раза в день в течение 3-4 нед. 4.Дибазол (Dibasolum) по 0,0005 2 раза в сутки в течение 3-4 нед. 5.Сангвиритрин (Sanguiritrinum) по 0,0001-0,0002 1-2 раза в день. Курс 4 нед. (Препарат обладает также антимикробной, антигрибковой и антитрихомонадной активностью). 6.Пиридостигмина бромид, син.: калимин (Kalymin) 0,1 мл 0,1% р-ра под кожу или в/м (действует более продолжительно, чем прозерин). 7.Дезоксипеганин (Desoxypeganini hydrochloridum) 1% р-р 0,2-1 мл подкожно. Курс 4-6 нед.

Средства, снижающие мышечный тонус и гиперкинезы: 1. Мидокалм (Mydocalm) внутрь первоначальная доза 0,005 1-2 раза в день перед массажем, затем подбирают дозу индивидуально (до 5 мг/кг/сут в 3 приема), Курс 4 нед. 2. Амизил (Amizylum) по 0,0001-0,0002 1 раз в день. Курс 3-4 нед. 3. Сирдалуд (Sirdalud), син.: тизанидин; начальная доза 6 мг/сут в 3 приема, затем дозу постепенно увеличивают на 2-4 мг/сут с интервалом 3-7 дней до оптимальной дозы 12-24 мг/сут.

1.16. ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ

Пневмония(от греч. pneumon – лёгкое; синоним: воспаление лёгких) – это острое воспаление лёгочной паренхимы инфекционной природы, которое диагностируется по синдрому дыхательных расстройств, физикальным данным и инфильтратам на рентгенограмме. Пневмония может быть первичным (самостоятельным) заболеванием или как осложнение других заболеваний (генерализованные инфекционные процессы при внутриутробных инфекциях, сепсисе).

Эпидемиология. Частота пневмоний среди доношенных новорожденных по разным литературным источникам составляет 0,5-1%, а у недоношенных на порядок выше – до 10-15%. Прозекторы диагностируют пневмонии у мертворожденных детей в 15-38% случаев, а среди умерших новорожденных почти также - в 20-32%.

Этиология

У новорождённых детей истинный этиологический фактор при пневмониях практически установить трудно, так как они мокроту не откашливают. Исследовать содержимое бронхов возможно только при интубации, т.е. у детей, находящихся на аппаратной ИВЛ (АИВЛ). Микрофлора, высеянная из ротоглотки, является вероятным возбудителем пневмонии у новорожденных лишь в 25-30% случаев. Необходимо учитывать, что и у здоровых новорождённых из зева (ротоглотки) высевают такую условно патогенную микрофлору, как:

1) часто из семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки – Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris et mirabilis);

2) грамотрицательные бактерии других семейств (Serratia marcescens, Herrelleci vaginocola, Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium).

Практически об инфекционном агенте предполагают, ориентируясь на срок и обстоятельства инфицирования, которые привели к развитию пневмонии. Инфекционные возбудители неонатальных пневмоний представлены в таблице 69.

Таблица 69

⇐ Предыдущая 14 15 16 17 181920 21 22 23 Следующая ⇒