Главная | Обратная связь

Клиническая картина

 

Неспецифические (общие) клинические симптомы при пневмонии у новорождённых:

- токсикоз;

- большая потеря первоначальной массы тела (>12%);

- остановка прибавки в массе тела и повторное её падение;

- вялое сосание, отказ от груди (в 30-50 % случаев);

- беспокойство;

- вялость;

- рвота или срыгивания (у 12-15 % больных);

- мышечная гипотония и гипорефлексия (часто у недоношенных детей);

- диспепсический стул (с примесью слизи и зелени);

- отёки на лице, внизу живота, на ногах (часто у недоношенных детей).

В начале пневмонии общие симптомы превалируют над физикальными признаками, которые проявляются дыхательной недостаточностью:

- одышка с частотой дыхания > 60 в мин;

- приступы апноэ до 20 секунд;

- раздувания крыльев носа;

- втяжение податливых мест грудной клетки (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);

- пенистые выделения изо рта – симптом Кравец (у 10-12 % больных);

- приступы общего цианоза (в 20 % случаев);

- цианоза носогубного треугольника (у 99 % больных), возникающие спонтанно или во время кормления и перемене положения тела в кроватке.

У доношенных новорождённых часто острое начало пневмонии с повышением температуры (фебрилитет). При сочетании с ОРВИ признаки дыхательной недостаточности возникают на фоне ринита, чихания (в 20 % случаев), кашля, гиперемии стенок зева и задней стенки глотки. У недоношенных детей в начальном периоде лихорадки не отмечается, часто тенденция к гипотермии, ринофарингит отсутствует, затем постепенно нарастают симптомы дыхательной недостаточности.

При перкуссии грудной клетки не всегда можно констатировать укороченный или коробочный звук (признак эмфиземы). Так тимпанит отмечается в 60 % случаев в начале пневмоний, притупление – в 40 %.

При аускультации грудной клетки можно выслушать от ослабленного и поверхностного (особенно у недоношенных детей) до жёсткого, свистящего типа дыхания. В первые сутки болезни определяются единичные крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы (чаще на высоте вдоха). Типична двусторонняя локализация пневмонического процесса у новорождённых детей.

При тяжёлой дыхательной недостаточности (III степени) отмечаются:

- распространённый цианоз на бледном фоне;

- быстрая охлаждаемость верхних и нижних конечностей;

- частота дыхания вариабельна (от 14 до 145 в мин);

- стонущий выдох;

- тип дыхания парадоксальный, «парусящий», судорожный;

- выражены втяжения межреберий, подреберной, надключичной и яремных областей;

- частые приступы апноэ, усиливается периоральный цианоз;

- в лёгких наблюдается эмфизема (передние отделы грудной клетки вздуты, перкуторный звук с тимпаническим или коробочным оттенком);

- дыхание ослабленное, мелкие влажные хрипы;

- отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены (у недоношенных встречается брадикардия);

- можно выявить увеличение печени на 2,5-4 см из подреберья.

- нарастают изменения со стороны ЦНС: беспокойство с тремором конечностей, нарушение сна, снижение активности сосания, отказ от груди, срыгивания. У детей с гипоксически-ишемической энцефало-патией на фоне пневмонии нередко появляется гиперестезия, нистагм, возможен судорожный синдром;

- в крови выраженная гипоксемия, гиперкапния, декомпенсированный ацидоз.

Гематологические показатели при пневмонии у новорождённых отражают воспалительный процесс – лейкоцитоз (до 15-30×10⁹/л) с умеренным сдвигом влево лейкоцитарной формулы (при ОРВИ – гриппе, возможна и лейкопения до 5-6×10⁹/л). У недоношенных детей на фоне ОРВИ может быть выраженный моноцитоз (15-28 %). Гемоглобин снижается быстрее, чем у здоровых новорождённых. Ускоренная СОЭ регистрируется в 30 % случаев (от 6 до 20, редко до 60 мм/час).

Лабораторным признаком бактериальной инфекции, требующей антибиотикотерапии, является абсолютное количество:

1) лейкоцитов >15000 в 1 мкл;

2) нейтрофилов >8000/мкл;

3) палочкоядерных гранулоцитов > 500/мкл;

4) СОЭ > 30 мм/ч.

На рентгенограммах грудной клетки при тяжёлых пневмониях выявляется вздутие лёгочной ткани или снижение пневматизации медиальных отделов с усилением лёгочного рисунка, часто по ходу бронхов и сосудов определяются отечно-инфильтративные изменения или уплотнения интерстициальной стромы в обоих лёгких. На этом фоне имеются множественные очаговые тени, иногда сливного характера. Может быть сочетание воспалительных изменений в лёгких с отёчно-геморрагическим синдромом, полисегментарным отёком и ателектазами.

Острый период тяжёлой пневмонии у новорождённых детей длится от 4 до 24 дней. Он удлиняется при волнообразном течении пневмонии.

При адекватной комплексной терапии восстановление нарушенных функций органов и систем происходит постепенно. В большинстве случаев реконвалесценция протекает волнообразно с периодами улучшения и внезапного ухудшения состояния. Сначала уменьшается токсикоз, возобновляются безусловные рефлексы, активизируется сосание, нарастает масса тела ребёнка. Длительность восстановительного периода 15-28 суток. Медленно восстанавливается мышечный тонус и терморегуляция. Периодически отмечается подъёмы температуры до субфебрильных цифр, что отражает напряжённость иммунологической реактивности. Нормализуется частота и ритм дыхания, а цианоз исчезает постепенно. Медленнее исчезают нарушения координации грудного и брюшного дыхания, сосудистая лабильность и гиперкапния в крови.

На 3-4 нед. от начала пневмонии перестает выявляться притупление перкуторного звука. Влажные хрипы у 1/3 больных исчезают в первые 2 нед., а у остальных – на 3-4 нед. и становятся непостоянными, менее распространенными.

Клиническое выздоровление при тяжёлых пневмониях опережает исчезновение структурных изменений на рентгенограмме. Длительно сохраняются усиление сосудистого рисунка с расширением корней лёгких и участками буллёзной эмфиземы, тяжистость и мелкие уплотнения лёгочной ткани; можно выявить увеличенный тимус.

Деятельность сердечно-сосудистой системы также постепенно восстанавливается – нормализуются пульс, тоны сердца. Систолический шум, отмеченный в остром периоде, исчезает через 20-30 дней.

Цианоз исчезает в конце 2-й нед. болезни, но у 30 % детей остается сосудистая лабильность (при перемене положения тела, при кормлении или беспокойстве появляется акроцианоз, «мраморный» рисунок кожи). Сосудистая дистония сочетается с нарушениями терморегуляции и другими вегетативными расстройствами (влажные ладони и стопы, повышенная саливация).

Длительный диспепсический стул (в 17 % случаев) может быть следствием дисбиоценоза кишечника после антибактериальной терапии, а также нарушенной трофики слизистой кишечника.

Частым осложнением тяжёлой пневмонии является отит (50 % случаев), реже – лейкоцитурия (14 %) и плевриты (2 %).

При пневмонии средней тяжести вышеперечисленные клинические симптомы менее выражены. Дыхательная недостаточность II или I-II степени, сдвиги в обменных процессах нерезкие (декомпенсированный дыхательный ацидоз, реже метаболический, рО₂ умеренно снижено до 55-65 мм рт.ст.). Отёчно-геморрагические и ателектатические изменения в лёгких редко отмечаются. Длительность острого периода пневмонии средней тяжести составляет 10-12 дней. Восстановительный период протекает относительно гладко. Средняя продолжительность пребывания в стационаре доношенных детей со среднетяжёлой пневмонией – 28 дней, у недоношенных – 32 дня.

Лёгкая пневмония у новорождённых детей наблюдается редко. Все клинические симптомы слабо выражены, физикальные признаки пневмонии заключаются в умеренной эмфиземе, мозаичности перкуторного звука, редком кашле, умеренном количестве сухих и влажных хрипов.

На рентгенограммах выявляются в основном функциональные изменения: высокое положение рёбер, эмфизема, асимметрия куполов диафрагмы, редко очаговые тени с нечёткими краями, расположенными в верхних или нижнемедиальных отделах лёгких. В крови определяется умеренный компенсированный дыхательный ацидоз и незначительная гипоксемия. Функция сердечно-сосудистой системы не нарушена. В гемограмме – моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. Средняя продолжительность лёгкой пневмонии до 10-12 дней.

Клинические особенности различных вариантов неонатальных