Здавалка
Главная | Обратная связь

И инфекционного агента



1. Врожденные (антенатальные) трансплацентарные пневмонии.

Эти пневмонии развиваются при внутриутробных инфекциях, для которых характерна генерализация патологического процесса в других органах (головной мозг, печень, почки). У таких детей при рождении часто тяжёлая асфиксия. Если после рождения появилось спонтанное дыхание, то в последующем развивается клиника дыхательной недостаточности, присоединяются мышечная гипотония, гипорефлексия, вялость, отёчный синдром, гепатомегалия. Кожа бледная с сероватым оттенком или субиктеричная, нередко с геморрагиями. Часто появляется склерема, пена изо рта.

Локально над лёгкими отмечается укороченный тимпанит в прикорневых зонах или укорочение звука в нижних отделах, в большом количестве крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

При внутриутробной пневмонии на рентгенограмме более выражены ателектатические изменения, чем вздутие лёгочной ткани. Границы сердца расширены, тоны сердца приглушены, выражена тахикардия. Регистрируется нормо- или гипотермия. Состояние ребёнка быстро ухудшается.

2. Интранатальные пневмонии возникают у новорождённых детей с асфиксией или с признаками гипоксически-ишемической энцефалопатии. Они протекают очень тяжело. Превалируют неврологические, сердечно-сосудистые и метаболические нарушения. Клиническая симптоматика пневмонического процесса этих пневмоний соответствует таковой при антенатальных пневмониях. У таких больных оценка по шкале Сильвермана-Андерсена достигает 4-6 баллов. Поэтому при выраженной гипоксемии и гиперкапнии необходима длительная АИВЛ.

Выделяют и другой вариант интранатальных пневмоний, когда после «светлого» промежутка развиваются симптомы дыхательной недостаточности, мышечной гипотонии и гипорефлексия. Повышается температура в конце 1-х или начале 2-х суток. Присоединяется диарея, гнойный конъюнктивит, отит, пенистые выделения изо рта. Над лёгкими при перкуссии звук укорочен над определёнными участками лёгких, фиксируются влажные хрипы на вдохе и сухие (высокотональные) на выдохе, часто дистанционные (оральные) шумы. При санации трахеобронхиального дерева в аспирате содержатся следы мекония и гнойная слизь. Присоединяется правожелудочковая сердечная недостаточность (тахикардия, расширение границ сердца вправо, приглушение тонов сердца, нежный систолический шум, а также бледность кожи и отечность её внизу живота).

3. Ранние постнатальные пневмонии.

В начале пневмонии отмечают общие симптомы интоксикации, вялость, отказ от сосания, снижение рефлексов и мышечного тонуса, летаргия, непродолжительные подъёмы температуры тела, тахипноэ, тахикардия, отёчность. Затем присоединяется одышка, приступы апноэ, раздувание крыльев носа, втягивание межреберий и мечевидного отростка при дыхании, оральные хрипы (шумы), цианоз. Локальные изменения – отёчность кожи над очагом воспаления в лёгких, здесь же притупление перкуторного звука и выслушиваются мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы.

4. Стрептококковая-В инфекция в первые 3-5 дней после рождения в 30 % случаев протекает как септицемия (инфекционно-токсический шок), в 30 % – как пневмония в сочетании с гнойным менингитом или как нарастающая по тяжести первичная пневмония (у 1/3 больных). Стрептококковые пневмонии в основном возникают у недоношенных детей, особенно с экстремально низкой массой тела. Клинически эти пневмонии соответствуют СДР. С первых минут жизни могут быть лихорадка или гипотермия, артериальная гипотензия, парез кишечника, летаргия, бледность кожи. Выражены признаки дыхательной недостаточности. На рентгенограммах – картина сливной пневмонии с присоединением деструкции или просто признаки СДР. При этой инфекции в раннем неонатальном периоде отмечается высокая летальность – в 20-55 % случаев.

5. Ранняя постнатальная колибактериальная пневмония в основном протекает как очаговая или сливная пневмония, иногда образуются абсцессы в лёгких. Токсикоз резко выражен, возбуждение ЦНС, отчётливая общая симптоматика пневмонии. Лихорадка. Артериальная гипотензия. Признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Отчётливые перкуторные и аускультативные данные за пневмонию. Увеличение печени, присоединяется желтуха, поражение почек и кишечника (диарея). Часто ДВС-синдром. Течение болезни длительное.

6. Ранняя постнатальная синегнойная пневмония – это часто вторичная инфекция (на фоне сепсиса). Характерны кожные изменения, интоксикация с торможением ЦНС (заторможенность, вялость, срыгивания, рвота, мышечная гипотония, гипорефлексия, кома). Склонность к гипотермии (иногда субфебрилитет). В гемограмме – анемия, лейкопения, умеренно ускоренная или нормальная СОЭ. В лёгких выявляется деструктивная пневмония с множеством абсцессов. Гнойная зеленоватая мокрота отделяется в большом количестве со специфическим запахом. Нередко геморрагический синдром. Прогноз для жизни часто неблагоприятный, летальность очень высокая.

7. Ранняя постнатальная клебсиеллёзная пневмония.

Вначале имеются признаки кишечной инфекции (диарея, энтерит). Позднее присоединяется токсикоз, возможны менингит, желтуха, инфекция мочевыводящих путей и сепсис. Для этого варианта пневмонии свойственно постепенное уплотнение лёгочной ткани с небольшим количеством хрипов, так как обильно продуцируемая слизь проникает глубоко в альвеолы и мелкие бронхи и «забивает» их просвет. Лихорадки может не быть. Перкуторные данные отчётливые. В лёгких имеются большого размера некротические и геморрагические изменения. Типичен лобарный инфильтрат с полостями и абсцессами. Развивается пиоторакс. В анализах крови выражен лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

8. Хламидийная инфекция (Chlamidia trachomatis), которая была получена плодом интранатально от матери, страдающей хламидийной инфекцией гениталий. Манифестирует обычно в конце 1-й или в начале 2-й нед жизни. Появляется гнойный конъюнктивит, отит, ринит. Затем присоединяется нарастающая одышка и характерный упорный, коклюшеподобный без реприз (не приступообразный) кашель типа «стокато», который приводит к срыгиваниям, рвоте и приступам цианоза. Возможно «свистящее» дыхание и стридор. При аускультации в лёгких мелкопузырчатые хрипы без симптомов бронхиальной обструкции. Признаков интоксикации и повышения температуры не отмечается. В анализе крови – выраженный лейкоцитоз (часто >30×109/л), эозинофилия (>5%). Общее состояние умеренно нарушено. На рентгенограмме – диффузная эмфизема и очаговые инфильтраты, напоминающие картину милиарного туберкулёза, на фоне ретикуло-мелкоузелковых поражений интерстициальной ткани. Диагноз подтверждается обнаружением специфических антител в крови IgM в титре 1:8 и более и/или IgG в титре 1:64 и более (если они превышают титр антител у матери). Прогноз благоприятный. Выделение хламидий в отсутствие клинических проявлений диагностического значения не имеет.

9. Поздние постнатальные (неонатальные) пневмонии.

Предшествуют проявления ОРВИ (ринит, лихорадка, отит, явления интоксикации в виде возбуждения и беспокойства ребёнка, периодические вскрикивания и постанывания, срыгивания, мышечная гипертония и др.). Затем присоединяются покашливания и дыхательные расстройства.

Отмечаются не резко выраженные физикальные данные – при перкуссии грудной клетки определяется тимпанит (эмфизема) в прикорневых зонах. Иногда выслушиваются хрипы в небольшом количестве. Присоединяется правожелудочковая сердечно-сосудистая недостаточность.

10. Стафилококковые постнатальные пневмонии.

Стафилококковые пневмонии у новорождённых детей могут быть первичными (без других гнойных очагов) и вторичными (при сепсисе).

По типу: очаговые, крупноочаговые, сливные, редко – интерстициальные (при сепсисе). Нозокомеальные стафилококковые пневмонии вызываются пенициллин-метициллин-резистентными штаммами.

Клинические особенности стафилококковых пневмоний:

- быстрое нарастание токсикоза;

- бледно-землистый оттенок кожных покровов;

- острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;

- гепатоспленомегалия;

- частые нарушения желудочно-кишечного тракта (срыгивания, жидкий стул, вздутие живота);

- гипертермический синдром у доношенных детей (возможно на фоне бактериемии и генерализации процесса);

- в гемограмме нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево или лейкопения;

- изменения КОС (смешанный ацидоз, а при тяжёлой пневмонии – метаболический ацидоз);

- типично образование округлых тонкостенных воздушных полостей в легких (стафилококковые буллы), которые появляются в конце 1-2 нед. заболевания и диагностируются рентгенологически;

- с момента образования полости в лёгких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, а также нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;

- постепенное уменьшение инфильтрации лёгочной ткани и размеров полости (буллы исчезают через несколько месяцев);

- возможно образование булл в периоде выздоровления (на 3-6 нед. болезни) без ухудшения состояния ребёнка (эти буллы часто рентгенологические находки);

- деструктивно-некротическому процессу в лёгких нередко предшествуют абсцессы различного калибра;

- после очищения абсцесса от секвестров и гнойного содержимого абсцесс превращается в округлую полость, которая постепенно сморщивается и рубцуется;

- при прорыве абсцесса в плевральную полость образуется пиопневмоторакс;

- возможно образование гнойного плеврита (сливкообразный гной при плевральной пункции) с резким ухудшением состояния (нередко фибринозно-гнойные наложения в виде «плаща»);

- гнойные метастазы в другие органы (остеомиелит, гнойный отит и др.);

- при сепсисе пневмония начинается с очагов в интерстиции с формированием абсцессов;

- в крови – анемия, резко ускоренная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, нейтрофилёз, токсическая зернистость нейтрофилов, нарушения системы гемостаза (возможен ДВС-синдром);

- высокая летальность (20-65 %).

Рентгенологическая картина стафилококковых пневмоний:

- сначала образуется нечётко видимый ограниченный инфильтрат, который быстро увеличивается в размерах;

- плевральная реакция;

- часто воздушные полости, с уровнем жидкости и клапанным механизмом.

Внебольничную стафилококковую пневмонию необходимо предположить в следующих случаях:

- у новорождённых со стафилодермией;

- при массивном процессе в лёгких и плеврите со сливкообразным гноем;

- при гиперлейкоцитозе (>25×109/л) у детей с типичной пневмонией.

11. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (Haemophilis influenzae типа b), характеризуется постепенным началом после предшествующих отита, назофарингита, эпиглотита. Выражена инспираторная одышка, гортанный свист, дисфагия. Лихорадка умеренная. Эта пневмония очаговая или долевая, возможен геморрагический плевральный экссудат, обычно без абсцессов. Может сопровождаться развитием менингита. В гемограмме – нормальные число лейкоцитов и СОЭ на фоне обширного пневмонического процесса.

12. Пневмоцистные пневмонии вызываются грибами Pneumocystis carinii у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, с тяжёлой врождённой гипотрофией, а также у детей с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, наследственные иммунодефицитные заболевания, иммуносупрессия). Инфицирование происходит воздушно-капельным путём от больного ребёнка или от медперсонала (носители гриба). Инкубационный период от 8-10 дней до 3-8 нед. Болезнь развивается постепенно. В начальном периоде (1-2 нед., иногда до 4 нед.) отмечается вялое сосание, умеренная одышка, покашливание, лёгкий цианоз и бледность при сосании, плоская весовая кривая, снижается тургор тканей, диспепсические расстройства. На рентгенограмме можно увидеть интерстициальные изменения, перибронхиальные и периваскулярные уплотнения. В фазе разгара болезни отмечается характерная триада симптомов:

- резкая тахипноэ (80-140/мин);

- выраженная дыхательная недостаточность (приступы цианоза, серый колорит кожи и др.);

- сухой, коклюшеподобный, мучительный кашель.

Однако физикальные данные в лёгких остаются слабо выраженными: коробочный оттенок перкуторного звука или его укорочение, жёсткое дыхание и немногочисленные влажные хрипы. Последние могут отсутствовать.

Общее состояние нарушено в виде сменяющихся периодов возбуждения и вялости, отказа от еды, появлении пастозности тканей. Температура тела иногда субфебрильная, чаще нормальная. В крови – анемия, лейкоцитоз разной степени выраженности, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

Рентгенографическая картина очень выразительная и своеобразная:

- обильные очаговые тени, сливающиеся в более крупные участки уплотнения, сочетаются с лобулярными вздутиями (картина образно называется «ватным» лёгким);

- лёгкие бесструктурны, корни расплывчаты;

- возможны ателектазы;

- в тяжёлых случаях выявляется серповидный пневмоторакс и пневмомедиастинум;

- плевра и внутриторакальные лимфоузлы интактные.

Диагноз также подтверждается обнаружением возбудителя в бронхиальном содержимом при бронхоскопии. В мазке, окрашенном по способу Романовского, пневмоцисты выглядят как образования фиолетового цвета с тёмно-синими тельцами паразитов. Учитывается также положительная реакция связывания комплемента в разведении >1:16 (со 2-й нед. болезни).

Течение пневмоцистных пневмоний длительное (3-8 нед.), иногда волнообразное. Без специфического лечения летальность высокая (15-95 %). Больные погибают от перекрёстной инфекции. При специфической терапии (бисептол, пентамидин) смертность в 4-5 % случаев. Чем меньше масса тела ребёнка к моменту заболевания, тем тяжелее течение и тем скорее летальный исход.

13. Грибковые пневмонии возникают при кандидозном сепсисе. В анамнезе у матери имеются указания на кандидоз гениталий.

Клинические признаки:

- высокая температура;

- одышка и цианоз;

- кашель с отделением вязкой мокроты и слизи;

- диспепсический синдром;

- опрелости, стоматит, молочница;

- выделение грибков с мочой и фекалиями.

Типично затяжное течение с периодическими обострениями. На рентгенограммах разнообразная картина – от ограниченных очагов воспаление до диффузных уплотнений обоих лёгких с отёчно-геморрагическими зонами. Пневмонические изменения заканчиваются фиброзом. Возможен летальный исход грибковой пневмонии.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.