Главная | Обратная связь

Лечение пневмоний у новорождённых детей

I. Госпитализацияв палату (бокс) интенсивной терапии детского стационара (II этап выхаживания).

II. Организация выхаживания:

1) свободное пеленание;

2) спокойная и термонейтральная обстановка;

3) оптимальное освещение (не очень яркое);

4) частые перемены положения тела;

5) тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками;

6) пребывание недоношенных и детей с тяжёлой сопутствующей патологией в кувезе с оксигенацией 35-40 % кислородом;

7) оксигенация в кислородной палатке или через биназальный катетер.

III. Адекватное и оптимальное питание ребёнка с учетом толерантности к пище. К груди прикладывают при достижении стабильного компенсированного состояния.

IV. Инфузионная терапия.

Суточное количество жидкости ограничивают физиологической потребностью плюс патологические потери:

- при t^°> 37^°C добавляют 10 мл/кг/сут на каждый 1°С;

- при диарее – 10 мл/кг/сут;

- при рвоте – 10 мл/кг/сут;

- при тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 15 дыханий/мин свыше 60.

Рекомендуется 75-80 % жидкости восполнить оральным путём, а внутривенно вводить не более 20-30 мл/кг/сут со скоростью 2 капли/мин, равномерно в течение суток с помощью инфузионного насоса. Быстрое введение большого количества жидкости ведёт к:

- перегрузке объёмом;

- к периферическим отёкам;

- отёку лёгких;

- развитию сердечной недостаточности (чаще правожелудочковой);

- электролитным нарушениям (гипер- или гипонатриемии, гипер- или гипокалиемии);

- гиперосмолярной коме.

Инфузионная терапия при пневмонии заканчивается введением лазикса, чтобы снизить нагрузку объёмом малого круга кровообращения.

V. Коррекция ацидоза. Вводится в вену 2 % раствор натрия гидрокарбоната после расчёта по формуле:

4 % р-р NaHCO₃ (мл) = ВЕ × массу тела(в кг) × 0,3.

Гиперосмолярный раствор соды (4 % р-р в дозе 5-7 мл/кг) вводят только при терминальном состоянии, асистолии, апноэ более 20 секунд.

VI. Антибиотикотерапия – основа успеха в лечении пневмонии у новорождённых детей. Эмпирически в начале проводят терапию ампициллином с гентамицином. При уточнении этиологии парентерально назначают антибиотики целенаправленного действия:

1). При стрептококковой инфекции – ампициллин или пенициллин + аминогликозид.

2). При стафилококковой инфекции эффективны антистафиллококковые пенициллиназа-резистентные пенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флюклосациллин, нафциллин) + аминогликозид (гентамицин, амикацин и др.). Альтернативная схема: цефалоспорины I, II поколения, аугментин и/или аминогликозиды. Препаратами резерва являются ванкомицин + рифампицин и/или аминогликозиды.

3). При клебсиеллезной инфекции: азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин + цефотаксим (клафоран) /аминогликозид или азтреонам.

4). При синегнойной пневмонии: тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим (фортум) + аминогликозид.

5). При атипичных пневмониях на фоне хламидиоза и микоплазмоза эффективны макролиды – эритромицин (эригран), сумамед, спирамицин (ровамицин), а также макропен.

6). При анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки, бактероиды и др.) назначают амоксициллин/клавулант или клиндамицин, аминогликозиды + метронидазол (по 0,015 г/кг/сут в 2 приема).

7). При пневмоцистной пневмонии:

бисептол (30 мг/кг/сут, доза по триметоприму 20 мг/кг/сут), трихопол (7 мг/кг/сут) 2 курса по 10 дней.

8). При легионеллёзной пневмонии эффективны эритромицин, рокситромицин, рифампицин, азитромицин (сумамед), клиндамицин, бактрим.

Курс антибиотикотерапии обычно составляет 2 недели, при стафилококковой и осложнйнной пневмонии – до 3-4 нед.

VII. Биопрепараты назначают после отмены антибиотиков для нормализации биоценоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс и др.).

VIII. Пассивная иммунотерапия проводится специфическими иммуноглобулинами (антистафилококковый, антисинегнойный и др).

IX. Симптоматическая терапия (посиндромная):

- гипертермии: физические способы охлаждения, парацетамол;

- судорожного синдрома: ликвидация гипоксии, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гиповитаминоза В₆, по показаниям – антиконвульсанты внутривенно: фенобарбитал, дифенин, диазепам, реже натрия оксибутират и др.;

- сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды быстрого действия – коргликон, строфантин; инотропные и сосудоактивные препараты допамин или добутамин при шоке, артериальной гипотензии и снижении почечного кровотока; при выраженной лёгочной гипертензии – изадрин;

- гипомоторики кишечника: прозерин 0,5 % р-р 0,009 мг/кг подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки, 5 % Vit B₁ 0,1 мл/кг 1 раз в сутки в/м; при гипокалиемии – растворы калия хлорида внутрь или в вену, следует отметить, что оротат калия является нестероидным анаболиком и не купирует дефицит калия; при упорных срыгиваниях – 0,25 % р-р новокаина внутрь за 30 мин до кормления 2-3 раза в сутки;

- при «влажных» лёгких проводят ингаляции О₂ через изотонические растворы натрия гидрокарбоната (1,5 %) и натрия хлорида (0,9 %), а при вязкой мокроте – аэрозоди с 2 % раствором натрия гидокарбоната, 10 5 раствором ацетилцистеина; при тяжёлых пневмониях к аэрозолю добавляют антибиотики и вводят с помощью ультразвукового ингалятора.

X. Дыхательный массаж, вибромассаж проводят в периоде реконвалесценции.

XI. При гиповолемии внутривенно вводят альбумин 10 % раствор и свежезамороженную плазму по 10-15 мл/кг/сут.

XII. При легочной гипертензии(при ДН_II-III степени) внутривенно назначают лазикс в дозе 1 мг/кг 2-3 раза в сутки.

XIII. Витамины С, В₁, В₂, В₆, В₁₅ внутрь, витамин Е по 10 мг внутримышечно.

XIV. ОРВИ (неосложнённая форма) лечат без антибиотиков. Последние назначают новорождённым из группы риска по инфекции:

- ОРВИ + гнойный очаг (мастит, омфалит и др.);

- t°>38,5°С + сопутствующие синдромы;

- длительная лихорадка (>3 суток);

- реинфекция (ОРВИ > 2 недель).

При РНК-вирусной инфекции с явлениями бронхиолита или пневмонии проводят ингаляции с рибаварином (варизол) с концентрацией во вдыхаемом растворе 20 мг/мл и в суточной дозе 6 мг/кг/сут (поток газовой смеси 12,5 л/мин, длительность ингаляции 12-20 ч, курс 5-7 дней).

XV. Санационая бронхоскопия с промыванием бронхов антисептическими растворами проводится при гнойной мокроте, при которой вышеперечисленные мероприятий по санации трахеобронхиального дерева не дали ожидаемого эффекта.

В восстановительном периоде проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года (в первые 3 мес. участковый педиатр осматривает ребёнка 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц). Первые 3 мес. ребёнка осматривают ежемесячно пульмонолог и 1 раз в квартал – оториноларинголог, аллерголог, физиотерапевт. В этом периоде проводится витаминотерапия (витамины В₁₅, В₆, А, Е и др.), лечение адаптогенами (женьшень, элеутерококк, пантокрин применяют в первые 2 мес.).

В последние годы считается, что эффективность популярных стимулирующих и общеукрепляющих средств (экстракт алоэ, элеутерококк, мумиё, нуклеинат натрия и др.), физиопроцедур (УВЧ, СВЧ, диатермия), а также иммуномодуляторов (тималин, Т-активин и др.) при пневмониях не доказана, поэтому их применение безосновательно.

Назначается витамин Д₃ (лечение и профилактика рахита), препараты железа (лечение и профилактика железодефицитной анемии).

 

Рис. 19. Алгоритм лечения внебольничной типичной пневмонии

у новорождённых и детей раннего возраста.

 

 

 

 

Рис. 20. Алгоритм лечения атипичной внебольничной пневмонии

у новорождённых и детей раннего возраста.

 

 

Таблица 71

Антибиотики для новорождённых детей

(Американская академия педиатрии, Red book, 26-е изд., 2003)

Антибиотик	Путь введения	Дети 0-4 нед.	Дети первой недели жизни	Дети 7 дней и старше
Масса тела < 1200 г	Масса тела 1200-2000 г	Масса тела > 2000 г	Масса тела 1200-2000 г	Масса тела > 2000 г
Аминогликозиды
Амикацин, мг/кг	в/в, в/м	7,5 каждые 18-24 ч	7,5 каждые 12 ч	7,5-10 каждые 12 ч	7,5-10 каждые 8-12 ч	10 каждые 8 ч
Гентамицин, мг/кг	в/в, в/м	2,5 каждые 18-24 ч	2,5 каждые 12 ч	2,5 каждые 12 ч	2,5 каждые 8-12 ч	2.5 каждые 8 ч
Тобрамицин, мг/кг	в/в, в/м	2,5 каждые 18-24 ч	2,5 каждые 12 ч	2,5 каждые 12 ч	2,5 каждые 8-12 ч	2,5 каждые 8 ч
Неомицин, мг/кг	Только per os	-	25 каждые 6 ч	25 каждые 6 ч	25 каждые 6 ч	25 каждые 6 ч
Антистафилококковые пенициллины
Метициллин, мг/кг	в/в, в/м	25 каждые 12 ч	25-50 каждые 12 ч	25-50 каждые 8 ч	25-50 каждые 8 ч	25-50 каждые 6 ч
Нафциллин, мг/кг	в/в, в/м	25 каждые 12 ч	25 каждые 12 ч	25 каждые 8 ч	25 каждые 8 ч	25-35 каждые 6 ч
Оксациллин, мг/кг	в/в, в/м	25 каждые 12 ч	25-50 каждые 12 ч	25-50 каждые 8 ч	25-50 каждые 8 ч	25-50 каждые 6 ч
Карбапенемы
Тиенам, Меропенем, мг/кг	в/в	25 каждые 12 ч	25 каждые 12 ч	25 каждые 12 ч	25 каждые 8 ч	25 каждые 8 ч
Цефалоспорины
Цефотаксим, мг/кг	в/в, в/м	50 каждые 12 ч	50 каждые 12 ч	50 каждые 8 или 12 ч	50 каждые 8 ч	50 каждые 6 или 8 ч
Цефтазидим, мг/кг	в/в, в/м	50 каждые 12 ч	50 каждые 12 ч	50 каждые 8 или 12 ч	50 каждые 8 ч	50 каждые 8 ч
Цефтриаксон, мг/кг	в/в, в/м	50 каждые 24 ч	50 каждые 24 ч	50 каждые 24 ч	50 каждые 24 ч	50-75 каждые 24 ч
Пенициллины
Ампициллин, мг/кг	в/в, в/м	25-50 каждые 12 ч	25-50 каждые 12 ч	25-50 каждые 8 ч	25-50 каждые 8 ч	25-50 каждые 6 ч
Пенициллин G, водный, ЕД/кг	в/в, в/м	25 000-50000 каждые 12 ч	25 000-50000 каждые 12 ч	25 000-50000 каждые 8 ч	25 000-50000 каждые 8 ч	25 000-50000 каждые 6 ч
Пенициллин G, прокаин, ЕД/кг	в/м	-	каждые 24 ч	каждые 24 ч	каждые 24 ч	каждые 24 ч
Тикарциллин, мг/кг	в/в, в/м	75 каждые 12 ч	75 каждые 12 ч	75 каждые 8 ч	75 каждые 8 ч	75 каждые 6 ч
Антибиотики разных групп
Азтреонам, мг/кг	в/в, в/м	30 каждые 12 ч	30 каждые 12 ч	30 каждые 8 ч	30 каждые 8 ч	30 каждые 6 ч
Клиндамицин, мг/кг	в/в, в/м	5 каждые 12 ч	5 каждые 12 ч	5 каждые 8 ч	5 каждые 8 ч	5-7,5 каждые 6 ч
Эритромицин, мг/кг	per os	10 каждые 12 ч	10 каждые 12 ч	10 каждые 12 ч	10 каждые 8 ч	10 каждые 6 или 8 ч
Метронидазол, мг/кг	в/в, per os	7,5 каждые 48 ч	7,5 каждые 24 ч	7,5 каждые 12 ч	7,5 каждые 12 ч	15 каждые 12 ч
Продолжнение таблицы 71
Ванкомицин, мг/кг	в/в, в/м	15 каждые 24 ч	10-15 каждые 12-18 ч	10-15 каждые 8-12 ч	10-15 каждые 8-12 ч	10-15 каждые 8 ч

Примечания: в/в – внутривенно; в/м – внутримышечно; оптимальные дозы аминогликозидов и ванкомицина целесообразно подбирать, основываясь на определении их уровня в сыворотке крови, особенно у детей с очень низкой массой тела; дозы аминогликозидов могут зависеть от производителя, поэтому необходимо согласовыватьих с рекомендуемыми во вкладышах к упаковкам; пенициллины при стрептококковой В инфекции дают в дозах в 1,5-2 раза больших; цефтриаксон не назначают при гипербилирубинемиях и синегнойной инфекции; при менингитах пенициллины назначают в дозах вдвое больших; безопасность метронидазола для новорождённых не установлена, меропенем предпочтителен, если карбопенемы назначают новорождённым.

 

 

1.17. НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

У НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ

Некротизирующий энтероколит (НЭК) – воспалительное заболевание кишечника преимущественно у недоношенных детей, которое приводит к некрозу и перфорации стенки кишечника и развитию перитонита.

В настоящее время НЭК рассматривают как полиэтиологическое заболевание. К факторам риска развития НЭК относятся:

- недоношенность;

- гипоксия;

- бактериальная колонизация кишечника патогенной микрофлорой и условно-патогенной флорой;

- энтеральное вскармливание (преимущественно искусственное).

Недоношенность может являться благоприятным фоном для развития НЭК в связи с:

1) большой частотой внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах;

2) незрелостью нервной системы кишечника и механизмов регуляции моторики кишечника;

3) нарушением механизмов адаптации к энтеральному питанию у недоношенных, обусловленного незрелостью и отсутствием раннего естественного вскармливания;

4) особенностями формирования биоценоза кишечника в условиях проведения интенсивной терапии;

5) несовершенным местным иммунитетом;

6) особенностями воспалительного ответа у недоношенных.

Гипоксия (особенно внутриутробная) может существенно изменять кровоснабжение желудочно-кишечного тракта. При централизации кровообращения в первую очередь снижается кровоток в органах, не являющихся жизненно важными. К таковым относится и желудочно-кишечный тракт. В результате в стенке кишечника развиваются ишемические изменения, происходит нарушение моторики кишечника. Такой же механизм при проведении ОЗПК.

Роль бактерий в патогенезе НЭК до настоящего времени дискутируется. Наиболее часто НЭК ассоциируется с такими бактериями, как E.Coli, Klebsiella, Staphilococcus, Bacteroides, Clostridium perfrigens, Clostridium deficile, Enterobacter. В патогенезе заболевания играет роль не столько наличие какого-либо одного патогенного или условно патогенного микроорганизма, сколько нарушение биоценоза в целом, в первую очередь – отсутствие бифидо- и лактобактерий.

Значение энтерального питания в развитии НЭК выявляет зависимость от качества питания. У недоношенных детей при вскармливании грудным молоком частота НЭК ниже по сравнению с детьми, вскармливаемых молочными смесями.

Таким образом, ишемия стенки кишки, дисбиоз кишечника являются инициаторами воспаления стенки кишки, увеличивающееся при искусственном вскармливании.

Клиника НЭК

Чаще всего заболевание начинается на 6-9 сутки жизни с появления застоя в желудке, затем появляются рвота, метеоризм. Нарастают или появляются симптомы интоксикации: вялость, бледность кожи с сероватым оттенком, гипотония, гипотермия. Появляется разжиженный стул, в котором определяется слизь, кровь. Иногда кровь может определяться только с помощью реакции Грегерсена. Постепенно нарастают симптомы пареза кишечника, не отходят газы, при аускультации живота перистальтика не выслушивается. Практически всегда пальпируются и контуируют раздутые петли кишечника.

В анализе крови появляется тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтропения. Лейкопения и нейтропения ассоциируются, как правило, с Грам-отрицательной инфекцией.

Течение НЭК характеризуется определённой стадийностью.

1 стадия – продромальная. Состояние больных тяжёлое, главным образом за счёт неврологических расстройств, нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Недоношенность различного срока гестации отмечена в 63 % случаев.

2 стадия – клинические проявления НЭК.

3 стадия – предперфорация (стадия серозного перитонита). Характерны симптомы пареза кишечника, нарастание токсикоза и эксикоза. Может появиться рвота с примесью жёлчи или кишечного содержимого. Перистальтика кишечника вялая, прослушивается слабо. Стул отсутствует, газы не отходят.

4 стадия – развитие перфоративного перитонита. Характерны симптомы перитонеального шока. Наблюдается исчезновение печёночной тупости, наличие газа под куполом диафрагмы.

Диагностика НЭК

a. Клинические проявления.

b. Лабораторные исследования.

c. Рентгенодиагностика. При рентгенографии, выполненной в вертикальном положении, выявляются следующие симптомы:

- неравномерное вздутие кишечных петель;

- пневматоз кишечной стенки;

- газ в портальной системе печени;

- пневмоперитонеум;

- внутрибрюшная жидкость.

4. Ультрасонография. УЗИ помогает диагностировать некроз толстой кишки, свободную жидкость в брюшной полости, газ в портальной системе печени.

Лечение НЭК

Интенсивная терапия эффективна при ранней диагностике НЭК в 60-70% случаев, у других больны с НЭК неизбежно хирургическое лечение.

При подозрении на НЭК или доказанном НЭК ребёнок снимается с энтерального кормления. Для декомпрессии устанавливается назогастральный зонд. Больной переводится на полное парентеральное питание в среднем на 7-10 дней, а затем постепенно вводится питание через назогастральный зонд сцеженным грудным молоком или безлактозными смесями.

Полное парентеральное питание – это внутривенное введение всех питательных веществ, необходимых для удовлетворения метаболических потребностей организма. Состав растворов для полного парентерального питания:

1) углеводы – 5-10 % раствор глюкозы (в зависимости от срока гестации новорождённого ребёнка);

2) белки – растворы аминокислот (инфезол-40, трофамин, аминосин);

3) жиры – интралипид.

Физиологическая потребность в глюкозе 6 мг/кг/мин. Для расчёта необходимого количества глюкозы в мг/кг/мин применяют следующую формулу:

Содержание глюкозы в 1 мл р-ра · общий объём р-ра

Масса тела ребёнка в кг · 60 мин

Содержание глюкозы в растворах для внутривенного введения:

- 5 % раствор – 50 мг в 1 мл;

- 7,5 % раствор – 75 мг в 1 мл;

- 10 % раствор – 100 мг в 1 мл.

Белки недоношенным детям с массой тела менее 1500 г начинают вводить с дозы 0,5 г/кг/сут, увеличивая на 0,5 г/кг/сут. У доношенных новорождённых начальная доза составляет 1,5 г/кг/сут, увеличивается на 1 г/кг/сут до максимального уровня при парентеральном питании через периферические вены – 3 г/кг/сут.

Жиры. Первоначальная доза жиров равна 0,5 г/кг/сут, затем прибавляют на 0,5 г/ксут, достигая дозы 2 г/кг/сут. Жировые эмульсии нельзя вводить новорождённым при уровне билирубина выше 137 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных детей. Нужно помнить, что быстрое увеличение нагрузки липидами при парентеральном питании увеличивает риск НЭК.

Антибактериальная терапия проводится с учётом вышеперечисленных этиологических факторов. Комитет по детским инфекциям Американской академии педиатрии рекомендует отменить антибиотики, на фоне которых развился НЭК, и назначить внутрь ванкомицин (40 мг/кг в 4 приёма) или метронидазол (15 мг/кг в 4 приёма). При развитии перфорации или кровотечения эти же препараты назначают внутривенно. Препаратами выбора могут быть цефалоспорины III-IV поколения в сочетании с аминогликозидами, карбопенемы. Длительность курса антибиотикотерапии при I стадии – до 5 дней, при IIА стадии – 7-10 дней, при IIБ-III стадии – 14 дней.

Проводится внутривенное введение пентаглобулина в течение 3 дней подряд. Назначаются ферменты и биопрепараты.

Для коррекции гиповолемии и нарушений свёртывания крови показано переливание свежезамороженной плазмы.

Широко используют ферментотерапию (креон, панцитрат и др.).

Дополнительная оксигенация без подтверждения гипоксии по газам крови является спорной.

При септическом шоке вводятся инотропные препараты (допамин, добутамин). Обязательно проводится контроль центрального и периферического кровообращения, диуреза, КОС и ЦВД. Их нарушения корректируются инфузионной терапией.

Обязательна консультация детского хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении при II или III стадии НЭК.

Прогноз

НЭК встречается у 2 % всех новорождённых находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, приблизительно 80 % из них являются недоношенными детьми. Летальность остаётся высокой (около 30 %). Среди выживших детей возможны отдалённые последствия в виде стриктур толстой кишки, синдрома короткой кишки или мальабсорбции нутриентов, жирорастворимых витаминов, витамина В₁₂ и воды. Дети, перенесшие НЭК нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий в течение 1-3 лет и должны находиться под наблюдением детского хирурга, гастроэнтеролога, невропатолога, офтальмолога.

Профилактика

Для предупреждения развития НЭК рекомендуется назначение пробиотиков (Lactobacillus GG) и приёма внутрь IgA, а также кормление грудным молоком. Расширение объёма пищи проводится постепенно и не должно превышать 20 мл/кг/сут. Обязательна оценка толерантности к пищи.

Антенатальное применение стероидов при угрозе преждевременных родов снижает вероятность развития НЭК у недоношенных детей.

 

Гла­ва 2. Не­от­лож­ная по­мощь в детской гематологии

 

ОСТРАЯ АНЕМИЯ

Анемия острая – синдром, характеризующийся быстрым уменьшением содержания гемоглобина и эритроцитов в системе кровообращения.

Основные причины:

1) наружная или внутренняя кровопотеря (острая постгеморрагическая анемия);

2) разрушение эритроцитов в кровяном русле (гемолитическая анемия);

3) нарушение кроветворения вследствие поражения костного мозга (острая апластическая анемия).