Главная | Обратная связь

Согласие на лечение и отказ от лечения как элементы права пациента на самоопределение при получении психиатрической помощи

 

Утверждению принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом в значительной степени соответствуют не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные тенденции развития медицинского знания. Современные методы диагностики позволяют установить факт наличия заболевания на ранних этапах, когда у пациента еще отсутствуют традиционные, например болевые, симптомы. В данной ситуации сложно разъяснить больному целесообразность лечения и, следовательно, получить согласие на медицинское вмешательство.

Исторически понятие "информированное согласие" начало формироваться после Второй мировой войны в ходе работы Военного трибунала в Германии. Помимо вынесения приговора по "делу медиков" в 1947 г. был подготовлен документ, получивший название "Нюрнбергский кодекс", который стал первым международным "Сводом правил о проведении экспериментов на людях". Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США при рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 1950-1960-х годах возникает термин "информированное согласие" и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст на него согласие. Если в 1950-х годах информация носила профессиональный характер, то в 1970-х годах для нее был введен "ориентированный на пациента" критерий, согласно которому информация должна быть дана в общедоступной форме и включать в себя три параметра: характеристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению.

Для того чтобы лучше понять специфику информированного согласия, необходимо вспомнить традиционную модель взаимоотношений врача и пациента, которая еще несколько десятков лет назад была идеалом и для западной цивилизации. Идеал этот назывался "патернализм", что подразумевало "отцовскую", или "родительскую", заботу о больном. Данная модель предполагала тщательное изучение врачом состояния пациента, выбор для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательство определялось тем выбором методов лечения, который делал врач. Одна из причин отступления от патернализма во второй половине ХХ в. - это революционные изменения в медицинской науке, приведшие к принципиально новым возможностям воздействия на человека и управления человеческой жизнью. В наибольшей степени концепция патернализма получила развитие в бывшем Советском Союзе: человек был включен в государственную систему здравоохранения, он обязывался к послушанию ей с момента рождения до момента смерти.

Концепция информированного согласия окончательно оформилась в борьбе с патернализмом в отношениях врача и пациента. Ее быстрое становление связано с двумя глобальными процессами: с развитием общих прав человека, когда с ростом образовательного и культурного уровня населения каждый человек как личность осознал свою неповторимость и ценность, и распространением рыночных отношений на сферу медицинского обслуживания, когда врач становится в позицию лица, продающего медицинскую услугу, а пациент - лица, ее покупающего. При этом стороны торга в правовом отношении равны.

Принцип информированного согласия может быть рассмотрен как форма правовой защищенности больного, которая восстанавливает естественное изначальное неравенство в отношении врач - пациент. Пациент, не обладая, как правило, специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача, полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства - риск пациента, доверяющего врачу свое здоровье, достоинство и жизнь. С другой - риск врача, незастрахованного от "врачебных ошибок", которые юридически квалифицируются как "ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности", т.е. как "обстоятельство, смягчающее ответственность врача".

Компенсацией этого естественного неравенства является обеспечение пациента полноценной правовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию о состоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить это право.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., означала вступление России в мировой процесс демократизации. Конституция РФ в ст. 42 и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепили право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Содержание понятия "информированное согласие" раскрывается в разд. IV Основ, который называется "Права граждан при оказании медико-социальной помощи". Статья 32 Основ гласит: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие граждан". Иначе говоря, медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (анализы, рентген, эндоскопия и т.д.), лечение и, тем более, хирургические вмешательства - ни при каких условиях не могут быть выполнены без согласия пациента, достигшего 15-летнего возраста и способного дать такое согласие.

Во-первых, с помощью этого понятия фиксируется абсолютная необходимость получения согласия на медицинское вмешательство. Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, "включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения".

Право пациента на согласие и на отказ от любых процедур и лечения является формой выбора. Таким образом пациент выбирает способ диагностики и лечения. Врач информирует его о том:

какое заболевание предполагает, какие исследования надо провести для уточнения диагноза, какие исследования лучше и почему, что безопаснее и надежнее;

какие лечебные мероприятия проводить, каковы преимущества и недостатки возможных способов лечения, какие недостатки у этих способов лечения, что будет, если не лечиться, в чем будет состоять лечение (операция), какие действия и кто будет выполнять, как долго придется лечиться и как скоро восстановится трудоспособность; к чему приведет операция - в смысле восстановления функций (здоровья) и в смысле возникновения последствий самой операции.

Пациент на основе этой информации делает выбор, соглашаясь с предложенным вариантом, лучшим, по мнению врача, или отказывается от него в пользу другого варианта. Конечно, пациент может и вообще отказаться от лечения, но это редкая ситуация, потому что к врачу пациенты попадают именно для того, чтобы лечиться.

Каковы же характеристики информированного согласия? Во-первых, предоставление больному полной информации о его заболевании. Во-вторых, компетентность и самоопределение пациента, выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, реализация врачом выбора больного, с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.

Согласие пациента должно быть добровольным, т.е. основанным на свободном выборе. Если же согласие дается под влиянием насилия, угрозы или обмана, то оно не является добровольным и, следовательно, признается недействительным. При этом не имеет значения, от кого исходят эти действия - от врачей, медицинского персонала или от третьих лиц.

Особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу "информированное согласие" заключается в решении трех задач. Первое - это подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и быть при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе - признание автономного решения пациента. Третье - добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

На какие положительные особенности следует обратить внимание? Прежде всего, информированное согласие направлено на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, отражающая современную специализированность медицинского знания, предполагает предоставление информации высокопрофессионального качества. И, наконец, информированное согласие реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус пациента, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

Действительно, любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация осложняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае "информированное согласие" становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.

На психиатрию, являющуюся полноправной отраслью медицины, распространяется общее правило, по которому лечение лица, страдающего психическим расстройством, может быть проведено после получения его согласия. Это правило следует из принципа добровольности обращения за психиатрической помощью, закрепленного ст. 4 Закона, и служит реализации прав лиц при оказании им психиатрической помощи.

В настоящее время некоторыми учеными оспаривается правомерность получения согласия у лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями. По их мнению, такие пациенты могут понимать и использовать только часть информации, предоставляемой в формах для получения согласия. Наиболее сильно страдает способность принимать компетентные решения у больных шизофренией, слабоумием и, в меньшей степени, депрессией, т.к. перечисленные заболевания сопровождаются выраженными нарушениями мышления, когнитивных функций, а также эмоциональной и мотивационной сфер. Влияние бреда и галлюцинаций на понимание предоставляемой информации менее значимо, хотя их сочетание с расстройствами первой группы еще более ограничивает способность понимать те вопросы, с которыми они сталкиваются.

В то же время было показано, что при изменении формы предъявления информации, необходимой для принятия решения (например, многократное ее повторение, предоставление большего количества времени на обдумывание), процент ее усвоения практически не отличался от такового у здоровых людей. Поэтому в настоящее время наиболее распространенным является следующий подход к проблеме: наличие у лица психического расстройства еще не означает отсутствие у него способности к выражению добровольного согласия на лечение, хотя в ряде случаев (состояния измененного сознания, острые психозы с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, состояния глубокого слабоумия) отношение больного к факту оказания психиатрической помощи установить практически невозможно, поэтому получение согласия в таких случаях следует считать неправомерным.

Учитывая то обстоятельство, что информация о наличии психического расстройства может причинить человеку тяжелые душевные страдания, сведения о характере имеющегося заболевания сообщаются врачами в максимально щадящей форме. Особенно актуально данное правило при общении с пациентами, впервые столкнувшимися с психиатрической службой, у которых существенно нарушены критические способности. Для больных с длительным течением психического расстройства, у которых в период улучшения восстанавливается осознание факта заболевания, допустима более полная информация, включая формулировки психиатрического диагноза. Если он не вызывает у пациента категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, врач-психиатр вправе обсудить с ним этот вопрос более подробно.

Сообщая о методах лечения, врач-психиатр должен сказать, будут ли применяться лекарственные препараты и в каком виде (в таблетках, инъекциях или комбинированно), или предполагается инсулинокоматозная, электросудорожная терапия, или лечение будет преимущественно психотерапевтическим и др., объяснив, почему именно этот метод, а не другой (альтернативный) показан в данном случае. Что касается механизмов действия конкретных средств лечения (например, тех или иных лекарств), то информация об этом может даваться в общем виде при ответах на вопросы пациента. О продолжительности лечения пациенту следует говорить в максимально приближенном к реальному диапазоне, избегая излишней категоричности.

Врач не вправе скрывать от пациента характера болевых ощущений, если при предлагаемом лечении они непременно появляются. Если появление болевых ощущений не является обязательным, о них можно информировать пациента в несколько смягченной форме. В случаях, когда предлагаемое лечение связано с серьезным риском для пациента, информация о характере и вероятности такого риска должна быть полной и достоверной. Риск считается серьезным, если при проведении лечения возникает вероятность развития состояний, угрожающих жизни пациента, или причинения существенного вреда его здоровью. Серьезный риск может быть обусловлен характером воздействия на организм лечебного средства (например, радиоактивного излучения, электрического тока, инсулина), высокой дозировкой или внезапной отменой лекарственного препарата, способом его введения (например, в полости спинного или головного мозга), частотой и непредсказуемостью развития ответных болезненных реакций организма.

При некоторых методах лечения пациент сам может подвергнуть себя серьезному риску, если не будет строго выполнять врачебных рекомендаций (воздерживаться от употребления алкоголя, определенных продуктов питания, принимать несовместимые с назначенным средством лекарственные препараты). О возможности такого риска пациент также должен быть проинформирован. Сведения о побочных эффектах (сухости во рту, мышечной скованности, неусидчивости и т.п.) следует сообщать пациенту таким же образом, как и о болевых ощущениях, с указанием на то, что они, как правило, поддаются коррекции с помощью специальных средств.

Информация об ожидаемых результатах лечения должна быть разумно оптимистичной. Умение провести информирующую беседу с пациентом по указанным вопросам является признаком высокого профессионализма врача-психиатра. Сведения должны излагаться в доступной для пациента форме (т.е. с учетом его возраста, уровня образования, умственного развития), достаточно простым и понятным языком, не отягощенным специальной терминологией. Необходимо учитывать при этом психическое состояние пациента. Запись в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) о предоставленной пациенту информации имеет правовое значение и должна содержать конспективное изложение как сообщенных врачом сведений, так и реакции на них пациента.

В Законе о психиатрической помощи (п. 1 ст. 11) указано, что согласие на лечение должно быть письменным, однако форма письменного согласия не определяется. Следовательно, оно может быть оформлено в виде записи врача в медицинском документе, удостоверенной подписью пациента или его законного представителя, распиской, данной пациентом или его законным представителем, письменной просьбы, заявления или специального формуляра, приобщенного к медицинской документации. Министерством здравоохранения рекомендована для использования форма "Согласия на лечение" (приложение 3 к указанию Министерства здравоохранения РФ от 22 января 1993 г. N 14-У "О формах документов, рекомендуемых для использования в процессе оказания психиатрической помощи").

Независимо от того, какая избирается форма, из содержания документа должно быть ясно, что лицу, поставившему свою подпись, была предоставлена требуемая законом информация и что подписавший понял ее. Если лицо, согласное на лечение, по уважительным причинам (неграмотность, физическое увечье и т.п.) не может подписать документ, то его согласие должно быть удостоверено третьим лицом с указанием причин, по которым подпись первого лица получить невозможно. Если пациент не заявляет прямо о своем отказе от лечения, но и не дает письменного согласия (намеренно или по причине неспособности понять происходящее и выразить свое отношение к предмету обсуждения), то такую ситуацию следует рассматривать как отсутствие согласия.

Важной особенностью психических расстройств является то, что они, как правило, протекают длительно, на протяжении многих лет и даже всей жизни. Следовательно, со временем происходят изменения в состоянии пациента, которые требуют внесения корректив в проводимые лечебные мероприятия. При каждом существенном изменении проводимого лечения требуется оформление нового согласия, получаемого с соблюдением всех вышеперечисленных процедур. Обычно получение письменного согласия необходимо и целесообразно: в начале курса амбулаторного лечения; при каждой госпитализации больного в стационар, при назначении нового метода лечения, особенно если он связан с возрастанием риска (например, при переходе от лекарственной терапии к инсулинокоматозной или электросудорожной, при применении метода одномоментной отмены лекарственных препаратов или при переходе от приема в таблетках малых доз препаратов к интенсивной терапии путем внутривенных вливаний и т.п.).

В соответствии с Законом лечение лица, страдающего психическим расстройством, может проводиться и без согласия при применении принудительных мер медицинского характера, а также при недобровольной госпитализации. В этих случаях, кроме неотложных, назначение лечения осуществляется по решению комиссии врачей-психиатров. В неотложных случаях решение о проведении лечения может приниматься врачом-психиатром единолично.

При оказании психиатрической помощи неотложными считаются случаи, когда лицо вследствие тяжелого психического расстройства представляет непосредственную опасность для себя или окружающих и потому промедление в проведении психиатрического лечения недопустимо. При осуществлении недобровольной госпитализации лечение такого больного может быть начато с момента освидетельствования его врачом-психиатром.

Неотложные случаи, связанные с тяжелым соматическим состоянием психически больных, под действие Закона о психиатрической помощи не подпадают, а предусмотрены ст. 32 Основ. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Однако к состояниям, не позволяющим выразить свою волю, в ряде случаев следует относить и тяжелые психические расстройства.

Исходя из принципов гуманности, лечение психических расстройств хирургическими и другими методами, вызывающими необратимые последствия, а также испытания медицинских средств и методов могут проводиться только добровольно или по воле законных представителей. Следовательно, в случаях применения принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, и недобровольной госпитализации в психиатрический стационар эти методы и испытания не могут быть использованы. Однако в Законе о психиатрической помощи речь идет о применении названных методов для лечения психических расстройств. Вопросы применения хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения соматических заболеваний у лиц, страдающих психическими расстройствами, регулируются общими нормами законодательства о здравоохранении (ст. 32-34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Право пациента на отказ от лечения также следует из принципа добровольности обращения за психиатрической помощью. Оно соответствует более общему праву пациента на отказ от любого медицинского вмешательства, установленному ст. 30, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Чаще всего с отказом от лечения имеют дело хирурги и психиатры. Поскольку врач правилами профессии обязан применять то лечение, которое считается правильным, он обязан подтвердить документально, что предложенное лечение (операция) не проведено по желанию пациента. Отказ от вмешательства должен быть столь же осознанным и добровольным, как и согласие пациента на вмешательство. Так написано в Законе, но обычно пациенты не отказываются от лечения вообще, а лишь отказываются от предложенного врачом лечения.

Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель только в двух случаях не имеют права отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его: в случае применения к больному принудительных мер медицинского характера и при недобровольной госпитализации. Во всех остальных случаях, включая установление диспансерного наблюдения, отказ самого больного или его законного представителя от лечения рассматривается как выражение добровольно принятого решения и как осуществление права, предоставленного законом. Право отказаться от предлагаемого лечения может быть реализовано до начала лечения, а право прекратить лечение - на любой стадии проводимого лечения. Поскольку, отказываясь от одного лечения, пациент просто выбирает другое, это выбранное лечение должно быть ему предоставлено. Врачи обязаны лечить пациента или предоставить возможность своевременного перевода в то лечебное учреждение, где его будут лечить избранным способом.

Отказ пациента от показанного ему, необходимого и научно обоснованного лечения или прекращение такого лечения представляет собой явление, нежелательное в практике оказания психиатрической помощи. Оно может привести к отрицательным последствиям: обострению и прогрессированию болезненных проявлений, нарастанию их тяжести и продолжительности, увеличению частоты приступов, существенному снижению вероятности благоприятного исхода, нарушению социальной адаптации, временной или стойкой утрате трудоспособности и т.п. В ряде случаев они чреваты возникновением поведения, представляющего опасность для больного и окружающих его лиц. Указанные последствия могут привести к необходимости применения недобровольной госпитализации, установлению диспансерного наблюдения. Кроме того, при резком прекращении приема лекарственных препаратов у больного может развиться состояние, представляющее серьезную угрозу его здоровью и даже жизни.

Следовательно, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его представителям должны быть в доступной форме разъяснены возможные последствия прекращения лечения, чтобы попытаться убедить его (их) в нецелесообразности принятия такого решения. Применение для этих целей насилия, угрозы или обмана также недопустимо, как и при получении согласия на лечение. Следует отметить, что конечный результат в определенной мере зависит от того, насколько добросовестно и профессионально врач выполнил требования, изложенные в Законе.

Отказ от начала лечения следует оформлять в виде записи в медицинской документации. Отказ от уже начатого лечения (т.е. прекращение лечения по воле пациента или его законного представителя) с указанием сведений о возможных последствиях оформляется отдельной записью. В психиатрической практике применяется утвержденная Министерством здравоохранения форма "Отказ от лечения" (приложение 4 к указанию Министерства здравоохранения РФ от 22 января 1993 г. N 14-У "О формах документов, рекомендуемых для использования в процессе оказания психиатрической помощи"). Кроме того, к записи в медицинской документации приобщается личное заявление пациента или его законного представителя с требованием о прекращении лечения и мотивировкой этого требования. При отсутствии заявления и при нежелании пациента или его законного представителя ставить свою подпись в медицинском документе факт отказа и сделанную врачом запись об этом следует удостоверить подписью третьего лица (свидетеля).

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьезным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой - применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только существенно осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые больные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживаются в связи с проблемой ответственности. В тексте Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.